Kiekvienas asmuo turi būti lankęsis ligoninėse, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinis medicininis įrašas. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.
Kam skirta ambulatorinė kortelė?
Tai, ar teisingai užpildytas šis dokumentas, gali nulemti paciento likimą baudžiamojo tyrimo ar civilinės bylos, kuri galbūt yra tiriama, rėmuose.
Reikalingas ambulatorinės kortelės išrašas:
⦁ atliekant teismo medicinos ekspertizę;
⦁ atsiskaitymams už medicinos pagalbos teikimą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius patikrinimus, kad būtų galima stebėti atliktų medicinos paslaugų kokybę.
Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?
Federaliniame įstatyme Nr. 323, patvirtintame 2011 m. Lapkričio mėn., Reglamentuojančiame mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, nėra tokio dalyko kaip medicininė dokumentacija.
Medicinos enciklopedijoje kalbama apie nustatytą formą turinčių dokumentų sistemą, kurios tikslas yra užregistruoti informaciją apie prevencines, gydymo, diagnostikos ir sanitarinės higienos priemones.
Medicininė dokumentacija yra apskaita, atskaitomybė ir apskaita bei atsiskaitymai. Ambulatorinis medicinos įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jame aprašomos diagnozės, esama paciento būklė ir pateikiamos gydymo rekomendacijos.
Atnaujintos formos įvedimas
Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. Gruodžio mėn. Įsakymu Nr. 834 patvirtintos atnaujintos standartinės dokumentų formos, esančios ambulatorinėse medicinos įstaigose. Taip pat paaiškinama, kaip jie užpildomi.
Tai yra reikšmingas žingsnis kuriant elektroninę medicininę kortelę, nes įvedus vienodus įrašų tvarkymo standartus užtikrinamas abipusis medicinos įstaigų tęstinumas.
Visų pirma, buvo sukurta forma Nr. 025 / y - „Ambulatorinio paciento medicininė kortelė“ ir išsamiai aprašyta, kaip ją užpildyti. Be to, patvirtintas paciento kupono pavyzdys su tinkamu užpildymo įsakymu.
Minėtu įsakymu šiai kortelei buvo suteiktas pagrindinio apskaitos medicinos dokumento statusas įstaigoje, teikiančioje medicininę priežiūrą suaugusiesiems, naudojantis ambulatorinėmis sąlygomis.
Kuo skiriasi nuo senosios formos?
Naujoje apskaitos formoje informacijos turinys buvo žymiai padidintas, detaliau nurodomos užpildomos pozicijos. Ankstesnėje versijoje gydytojas galėjo rašyti pastabas savo nuožiūra, dabar jos yra suvienodintos.
Būtinai nurodykite informaciją:
Narrow dėl siaurų medicinos specialistų ir skyriaus vedėjo konsultacijų;
⦁ dėl WCC posėdžio rezultatų;
X apie rentgeno nuotraukų darymą;
⦁ dėl 10-osios tarptautinės ligų kvalifikacijos diagnozės.
Kiekvienai specializuotai medicinos įstaigai ar jų specializuotai odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontijos, psichiatrijos ir narkologijos struktūros krypčiai yra parengta ambulatorinė kortelė. Pavyzdžiui, ortodontiniams pacientams užpildoma forma Nr. 043-1 per metus, o Nr. 030 per metus yra skirta kontrolinei kortelei stebėti.
Asmenims, kenčiantiems nuo psichinių ligų ir priklausomybės nuo narkotikų, pradedama forma Nr. 030-1 / у-02. Jis patvirtintas Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.
Kaip jis užpildomas?
Pirmojo asmens apsilankymo klinikoje metu registras užpildo antraštiniame puslapyje esančius duomenis.Tačiau paciento ambulatorinę kortelę gali užpildyti tik gydytojai.
Jei pacientas priklauso federalinių naudos gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas „L“. Kiekvieną vizitą į klinikos pacientus gydytojas turi užrašyti tinkamai.
Ambulatorinėje kortelėje atsispindi:
⦁ kaip liga progresuoja;
Diagnostic kokias diagnostines ir terapines priemones nuosekliai atlieka gydantis gydytojas.
Įrašymas atliekamas atsargiai, rusiškai, atitinkamame skyriuje be santrumpų. Jei reikia ką nors ištaisyti, tai daroma iškart padarius klaidą ir turi būti patvirtinta medicininiu parašu.
Vaistų pavadinimus įrašyti leidžiama naudoti lotynų kalbą.
Pirmąjį registracijos lapelį sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pagal duomenis iš paciento asmens dokumentų. Darbo vietos ir padėties grafikai užrašomi atsižvelgiant į pacientą. Formoje pateikiamos rekomendacijos, kaip užpildyti kiekvieną skyrių.
Užpildymo principai
Užpildžius ambulatorinę kortelę, reikėtų atsiminti kai kuriuos pagrindinius principus.
Jame chronologine tvarka turėtų būti aprašyta:
⦁ kokia būkle pacientas atvyko kreiptis į gydytoją;
⦁ kokios diagnostinės ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitokios aplinkybės, turinčios įtakos pacientui dėl patologinių jo sveikatos pokyčių;
⦁ apžiūros pabaigoje pacientui pateiktų rekomendacijų pobūdis ir gydymo procesas.
Užpildydamas formą gydytojas privalo atsižvelgti į visus teisinius aspektus.
Ambulatorinę kortelę sudaro formos, kuriose įrašoma ilgalaikė ir operatyvinė informacija.
Ant priekyje klijuotų lakštų esančią ilgalaikę informaciją sudaro:
⦁ informacija, nukopijuota iš asmens dokumento;
⦁ kraujo grupė su Rėzos faktoriu;
⦁ informacija apie buvusias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
⦁ profilaktinių tyrimų rezultatai;
⦁ išrašytų narkotinių medžiagų sąrašas.
Ant įdėklų įrašoma operatyvinė informacija, kurioje užfiksuoti pirminio gydymo ir antrinių vizitų pas vietinį terapeutą, siauro profilio gydytojus, konsultacijos su skyriaus vedėju rezultatai.
Išrašas iš ambulatorinės kortelės
Išrašas yra 027 / у formos medicininė pažyma apie sveikatos būklę, kurioje nurodoma antroji medicinos įrašų grupė. Jame pateikiama informacija apie ambulatorinio gydymo laikotarpiu buvusias ligas.
Jos tikslas, kaip ir visa šios grupės dokumentacija, yra operacinio keitimosi duomenimis apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, padedantis susieti atskirus sanitarinės-prevencinės ir terapinės priemonės etapus.
Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad jis informuotų apie ambulatorinę priežiūrą. Už ją nemokėta, tačiau jos perduodamos kartu su nedarbingumo atostogomis, jei jos išduodamos ilgiau nei mėnesį.
Šis dokumentas suteikia galimybę nemokamai dalyvauti klasėse švietimo įstaigose.
Ištraukoje pateikiama informacija apie pacientą su medicininės politikos numeriu, jo skundų sąrašas, ligos simptomai, medicininių apžiūrų ir apžiūrų rezultatai, taip pat pirminė diagnozė.
Visa informacija turėtų visiškai atitikti tą, kurią pateikia ambulatorinė kortelė.
Ištrauka gali būti naudojama nustatant kitas medicinines procedūras.
