Hver person skal have besøgt hospitaler, hvor et af de vigtigste dokumenter er en ambulant lægebehandling. Hverken lægen eller patienten kan undvære det.
Hvad er et ambulant kort til?
I hvilket omfang dette dokument udfyldes korrekt, kan afgøre patientens skæbne inden for rammerne af en strafferetlig efterforskning eller civil sag, der muligvis efterforskes.
Et uddrag fra et ambulant kort kræves:
⦁ når der foretages retsmedicinske undersøgelser;
⦁ for afviklinger mod betaling for levering af lægebehandling i henhold til obligatoriske sygesikringskontrakter;
⦁ til udførelse af medicinske og økonomiske undersøgelser for at overvåge kvaliteten af de udførte medicinske tjenester.
Hvad er et ambulant kort hos en patient?
I den føderale lov nr. 323, der blev godkendt i november 2011, og som regulerer beskyttelsen af vores landes helbred, findes der ikke noget som medicinsk dokumentation.
Det medicinske encyklopædi henviser til det et system af dokumenter, der har en fastlagt form, hvis formål er at registrere oplysninger om forebyggende, behandlingsmæssige, diagnostiske og sanitære hygiejneforanstaltninger.
Medicinsk dokumentation er regnskab, rapportering og regnskab og afvikling. En ambulant lægebehandling hører til den første kategori. Den beskriver diagnoserne, patientens aktuelle tilstand og anbefalinger til behandling.
Introduktion af en opdateret form
Bekendtgørelse fra det russiske sundhedsministerium nr. 834 af december 2014 godkendte opdaterede standardiserede former for dokumentation i omløb af ambulant medicinske faciliteter. Det fortæller også, hvordan de er fyldt.
Dette er et vigtigt skridt hen imod oprettelse af en elektronisk medicinsk journal, da indførelsen af ensartede standarder i udførelsen af poster sikrer gensidig kontinuitet blandt medicinske institutioner.
Især blev formularen 025 / å - "Medicinsk registrering af en ambulant patient" udviklet, og det er beskrevet detaljeret, hvordan det udfyldes. Derudover er en prøve af en patientkupon med en passende påfyldningsordre godkendt.
Efter ovennævnte ordre fik dette kort status som det vigtigste regnskabsmedicinske dokument for en institution, der leverer medicinsk pleje til voksne ved hjælp af polikliniske forhold.
Hvad er forskellen fra den gamle form?
I den nye regnskabsform er informationsindholdet væsentligt forøget, de stillinger, der skal udfyldes, specificeres mere detaljeret. I den forrige version kunne lægen notere efter eget skøn, nu er de forenet.
Sørg for at medtage oplysninger:
⦁ om konsultationer med snævre medicinske specialister og afdelingsleder;
⦁ på resultatet af mødet i WCC;
⦁ om udførelse af røntgenbilleder;
⦁ om diagnose af den 10. internationale kvalifikation af sygdomme.
For hver specialiseret medicinsk institution eller deres specialiserede strukturelle retning inden for tandlæge, onkologi, dermatologi, psykologi, tandlæge, psykiatri og narkologi er der udviklet et poliklinisk kort. Formular nr. 043-1 / å for eksempel udfyldes til ortodontiske patienter, nr. 030 / å er beregnet til et kontrolkort til opfølgningsobservation.
Skema nr. 030-1 / у-02 startes for personer, der lider af psykiatriske sygdomme og stofmisbrug. Det er godkendt i bekendtgørelse fra Ministeriet for Sundhed i Den Russiske Føderation fra 2002 nr. 420.
Hvordan er det fyldt?
Under den allerførste besøg i klinikken udfylder registreringsdatabasen dataene på titelsiden.Men patientens ambulante kort kan kun udfyldes af læger.
Hvis patienten hører til kategorien af føderale modtagere, påføres ”L” på kortnummeret. Lægen skal foretage en passende oversigt over hvert besøg hos klinikspatienterne.
Ambulant kort afspejler:
⦁ hvordan sygdommen fortsætter;
⦁ hvilke diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger der konsekvent udføres af den behandlende læge.
Optagelse udføres omhyggeligt på russisk i det relevante afsnit uden nogen forkortelser. Hvis du har brug for at rette noget, gøres dette straks efter en fejltagelse og skal certificeres med en medicinsk signatur.
Det er tilladt at bruge latin til at registrere navne på medicin.
Det første ark i registreringsdatabasen udfylder sundhedsmedarbejderen i henhold til dataene fra patientens identitetsdokumenter. Grafer over arbejdspladsen og positionen registreres i henhold til patienten. Formularen har anbefalinger til udfyldelse af hvert afsnit.
Udfyldning af principper
Når et ambulant kort udfyldes, skal nogle grundlæggende principper huskes.
Det skal beskrive i kronologisk rækkefølge:
⦁ i hvilken tilstand kom patienten hos en læge;
⦁ hvilke diagnosticerings- og behandlingsprocedurer, der er blevet udført;
⦁ behandlingsresultater;
⦁ omstændigheder af fysisk, social og anden karakter, der påvirker patienten under patologiske ændringer i hans helbred;
⦁ arten af anbefalingerne til patienten udstedt efter afslutningen af undersøgelsen og behandlingsprocessen.
Lægen skal overholde alle juridiske aspekter, når blanketten udfyldes.
Et ambulant kort består af formularer, som langsigtede og operationelle oplysninger registreres på.
De langsigtede oplysninger, der findes på de forlimede plader inkluderer:
⦁ oplysninger kopieret fra et identitetsdokument;
⦁ blodgruppe med en Rhesus-faktor;
⦁ information om tidligere infektionssygdomme og allergiske reaktioner;
⦁ endelige diagnoser;
⦁ resultater af forebyggende undersøgelser;
⦁ liste over ordinerede narkotiske stoffer.
Operationel information indtastes på indsatserne, hvor resultaterne af den indledende behandling og sekundære besøg hos den lokale terapeut, smalle profilerede læger, konsultationer med institutlederen registreres.
Uddrag fra et ambulant kort
Et uddrag er en medicinsk attest om sundhedstilstanden i form 027 / у, der henviser til den anden gruppe af medicinske poster. Den indeholder information om tidligere sygdomme i den ambulante behandlingsperiode.
Dets formål såvel som hele dokumentationen for denne gruppe er implementeringen af en operationel udveksling af data om patienters helbred, hvilket hjælper med at knytte de individuelle stadier i de sanitære forebyggende og terapeutiske foranstaltninger til.
Patienten kan levere et ekstrakt til arbejdsgiveren for at informere dem om ambulant pleje. Det er ikke betinget af betaling, men afleveres sammen med en sygefravær, hvis sidstnævnte udstedes i mere end en måned.
Dette dokument giver dig mulighed for at frigøre fra klasser i uddannelsesinstitutioner.
Ekstraktet indeholder information om patienten med nummeret på den medicinske politik, en liste over hans klager, symptomerne på sygdommen, resultaterne af medicinske undersøgelser og undersøgelser samt den første diagnose.
Al information skal være fuldt ud i overensstemmelse med den, som ambulantkortet indeholder.
Ekstraktet kan bruges til at ordinere yderligere medicinske procedurer.
