Đăng ký giao thức khám nghiệm bệnh lý: mẫu

Trong thế giới phát triển hiện đại của tất cả các loại mối quan hệ pháp lý giữa mọi người ở các cấp độ tương tác khác nhau và trong các lĩnh vực hoạt động khác nhau, y học không phải là vấn đề cuối cùng cần có tài liệu báo cáo nghiêm ngặt. Điều này là do thực tế là các bác sĩ, như một liên kết trực tiếp trong hoạt động của quá trình phòng ngừa và cải thiện sức khỏe của bất kỳ cơ sở y tế nào, chịu trách nhiệm nhất định về trình độ và hành động chuyên môn của họ. Ngoài ra, các bác sĩ hiện đại chịu trách nhiệm về cách kê đơn và khuyến nghị y tế của họ ảnh hưởng đến sức khỏe ngay lập tức của bệnh nhân.

Đó là lý do tại sao có một hồ sơ y tế với rất nhiều hồ sơ cá nhân, lịch sử lâm sàng của bệnh tật, báo cáo xuất viện của bệnh nhân và các tài liệu y tế khác. Theo đó, ngay cả cái chết của một người phải tuân theo một số nghiên cứu và thủ tục nhất định phải được ghi lại theo luật hiện hành điều chỉnh cụ thể các trường hợp đó. Điều này đề cập đến việc tiến hành bắt buộc các thao tác trong phòng thí nghiệm thích hợp liên quan đến việc kiểm tra tử thi và khám nghiệm tử thi. Giao thức, quy trình thiết kế và soạn thảo rất cần thiết để xác định tính tự nhiên hoặc bạo lực của cái chết của người chết, được coi là tài liệu chính trong pháp y.

Bản chất và mục đích của tài liệu

Trên ví dụ về giao thức kiểm tra hậu sản của một người, các nhà kiểm tra y tế-tội phạm học trong tương lai hiện đang học tại trường sau đại học. Trên cơ sở tài liệu này, cơ quan điều tra đưa ra kết luận phù hợp trong quá trình tìm kiếm hoạt động. Các trích đoạn từ giao thức này được các bên tham gia tố tụng kháng cáo - đại diện của ngành luật pháp hoặc văn phòng công tố - tại thời điểm đưa ra các bằng chứng hoặc cơ sở buộc tội trong quá trình xét xử vụ án hình sự. Cuối cùng, do dữ liệu chẩn đoán sau khi chết được trích ra từ nội dung của giao thức, người thân và bạn bè có thể tìm ra nguyên nhân chính xác gây ra cái chết của bệnh nhân đã chết. Do đó, tầm quan trọng và tính thường xuyên của nhu cầu lập tài liệu này là hoàn toàn hợp lý.

Một mẫu mẫu của mẫu giao thức có thể được xem xét dưới đây.

Trình tự đăng ký

Giao thức khám nghiệm tử thi của một người theo mô hình được Bộ Y tế phê duyệt được điền vào bởi mỗi cơ sở riêng lẻ (phòng thí nghiệm, phòng khám, nhà xác) thực hiện thủ tục khám nghiệm tử thi. Nhưng cho đến nay, không có hình thức duy nhất nào được chấp nhận trên toàn cầu về khám nghiệm tử thi và kiểm tra các cơ quan nội tạng của một người: một số khoa, khoa, viện và viện được hướng dẫn theo lệnh số 1030 năm 1980, được USSR chấp thuận, trong khi những người khác sử dụng các phát triển sau này. Trong mọi trường hợp, hình thức của giao thức kiểm tra hậu sản của một người có chứa một danh sách các yếu tố nhất định dưới dạng các phần - không có sự khác biệt đáng kể giữa các hình thức của các tổ chức khác nhau. Chỉ chi tiết do các chi tiết cụ thể của các hoạt động của một văn phòng cụ thể có thể khác nhau.

Trên thực tế, giao thức mẫu của khám nghiệm tử thi bệnh lý của một người bao gồm hai khối: bản đồ giao thức của nghiên cứu, được thực hiện trong hai bản sao và chính văn bản giao thức, bao gồm mô tả về kiểm tra trực tiếp, sửa đổi bằng kính hiển vi của các cơ quan và kết quả nghiên cứu mô học của phòng thí nghiệm. Một trong những bản sao của thẻ cùng với văn bản của giao thức được lưu trữ trong kho lưu trữ của khoa bệnh lý, cái còn lại được cung cấp cho người đứng đầu cơ sở y tế đã gửi xác chết đến thủ tục khám nghiệm tử thi, cùng với tiền sử bệnh án, thẻ bệnh nhân ngoại trú và các tài liệu y tế khác.

Giao thức được soạn thảo theo chính tả của công tố viên hoặc được ghi lại ngay sau khi khám nghiệm tử thi. Bạn cũng có thể sử dụng máy ghi âm để giao thức được in lại sau đó.

Quy trình biên dịch và lưu trữ giao thức

Vai trò trong khoa học, y học, quyền tài phán

Một giao thức khám nghiệm tử thi được coi là tài liệu chính của một bác sĩ chuyên gia lưu trữ thông tin về nguyên nhân cái chết tự nhiên hoặc bạo lực của người chết. Sử dụng ví dụ về giao thức kiểm tra hậu sản của động vật, chúng tôi nghiên cứu các tính năng của tài liệu quy trình khám nghiệm tử thi trong quá trình huấn luyện nội trú hoặc tiến hành hội thảo cho sinh viên chuyên ngành thú y.

Tình huống tương tự với các sinh viên tốt nghiệp kiểm tra pháp y - họ cũng thực hành với vật liệu sinh học của con người và học cách ghi lại chính xác các đặc điểm được xác định trong quá trình nghiên cứu trong giao thức.

Trong số những thứ khác, loại tài liệu y tế này có hiệu lực pháp lý, vì trên cơ sở giao thức, một số kết luận được đưa ra trong quá trình xem xét vụ án của cơ quan điều tra, tòa án nhân dân, khi làm rõ các trường hợp hoặc nguyên nhân tử vong. Dữ liệu của nó sẽ mang tải ngữ nghĩa chính xác nhất và phản ánh thông tin đáng tin cậy về thực tế nhỏ nhất được tiết lộ trong quá trình nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Tài liệu này cần phản ánh khách quan những thay đổi bệnh lý đã được phát hiện trong quá trình khám nghiệm tử thi và làm sáng tỏ kết quả kiểm tra bổ sung. Rốt cuộc, nó chứa đựng những kết luận hợp lý nhất định về nguyên nhân cái chết của một người, trên cơ sở mà công tố viên văn phòng có thể buộc tội đầy đủ, và đến lượt nó, bảo vệ lợi ích của khách hàng, vì việc kiểm tra và sửa lỗi này được coi là vô tư, và các chuyên gia thực hiện nó không được quan tâm.

Phong cách thông tin

Tại thời điểm mô tả và ghi lại thông tin thu được trong quá trình nghiên cứu, cấm sử dụng thuật ngữ y tế thuần túy. Văn bản nên được viết bằng ngôn ngữ đơn giản cho những người không phải là chuyên gia trong lĩnh vực y học và giải phẫu. Trước hết, điều này được thực hiện để các bên và người tham gia tố tụng có thể kháng cáo và sử dụng thông tin. Vì vậy, ví dụ, mô tả về thiếu máu cơ tim cấp tính, được hình thành do sự phân tách hoặc vỡ của một mảng xơ vữa động mạch với biểu hiện tiếp theo của huyết khối động mạch vành và tăng kết tập tiểu cầu, được phản ánh trong tài liệu đơn giản là nhồi máu cơ tim.

Giao thức khám nghiệm tử thi cần làm rõ và giải thích nguyên nhân của những hiện tượng bất thường xảy ra trong cơ thể của người chết và trở thành chất xúc tác cho cái chết tự nhiên hoặc dữ dội của anh ta. Tương tự, các cụm từ kiểu Bình thường, không có thay đổi, v.v. không được phép sử dụng, vì mô tả các thay đổi về mặt giải phẫu đòi hỏi tính cụ thể, rõ ràng, chính xác và ngắn gọn. Và bản thân tài liệu nên được biên soạn bởi một nhà nghiên cứu bệnh học chuyên khoa, người trực tiếp thực hiện khám nghiệm tử thi và bởi những người có mặt trong quá trình khám nghiệm tử thi. Latin trong văn bản của giao thức không được phép.

Phần đầu tiên của giao thức: giới thiệu

Trước khi nhận được báo cáo khám nghiệm tử thi, người đứng đầu cơ sở y tế nơi người chết được điều trị hoặc ủy ban điều tra tiến hành điều tra để xác định các trường hợp tử vong của nạn nhân, gửi yêu cầu đến văn phòng pháp y thích hợp.

Phần đầu tiên của báo cáo khám nghiệm tử thi là phần giới thiệu. Đây là cái gọi là đăng ký xác chết. Phần này cung cấp các thông tin sau:

số giao thức theo cách thức quy định;
họ, tên, bảo trợ của người chết;
chi tiết hộ chiếu của mình;
giới tính, tuổi tác, nơi cư trú;
ngày mất;
thời gian và địa điểm thi;
thông tin về các chuyên gia đã tiến hành kiểm tra và có mặt trong khám nghiệm tử thi với chỉ định bắt buộc về vị trí, họ, tên, bảo trợ.

Nếu không có thông tin dân sự được đăng ký chính thức về người chết, tuổi của anh ta được xác định bởi một số dấu hiệu khác nhau: trọng lượng cơ thể, khối lượng của hình thức, vị trí răng, vân vân.

Sau đó, dữ liệu phân tích liên quan đến sự phát triển của bệnh hoặc cái chết của một người được liệt kê, tùy thuộc vào hoàn cảnh mà người đó chết. Đầu tiên, thông tin về phương pháp và lối sống được mô tả. Nếu một người, ví dụ, một người nghiện ma túy và sử dụng các loại thuốc gây nghiện thích hợp, thông tin này được phản ánh ở giai đoạn ban đầu của việc ghi lại quy trình khám nghiệm tử thi. Nếu một lịch sử y tế đã diễn ra, nó cũng nên được chỉ định trong tài liệu này. Ở đây, cần đưa ra một danh sách các biện pháp phòng ngừa, cụ thể và không đặc hiệu và kết quả xét nghiệm dị ứng và xét nghiệm máu, phân, nước tiểu, chất nhầy và các vật liệu sinh học khác chỉ ra các biểu hiện của bệnh trước khi chết. Ngoài ra, việc giới thiệu giao thức bao gồm thông tin về các tính năng và triệu chứng của bệnh, các biện pháp điều trị và thuốc, quá trình điều trị và hiệu quả của nó. Tất cả điều này được chỉ định trong giao thức mà không thất bại.

Sau khi liệt kê thông tin về một người mắc bệnh, một thông tin về thời gian và trường hợp tử vong, chẩn đoán lâm sàng trong dữ liệu anamnests. Ngoài ra, các phương tiện vận chuyển người đến địa điểm khám nghiệm tử thi được chỉ định.

Phần thứ hai: Mô tả

Phần thứ hai của giao thức chứa một mô tả về trạng thái hình thái của các cơ quan và mô cả trong giới hạn bình thường và trong trạng thái thay đổi. Được xác định trong quá trình kiểm tra bên ngoài và bên trong của xác chết, dữ liệu kiểm tra bệnh lý của xác chết được ghi lại và trình bày tuần tự trong các chi tiết nhỏ nhất. Phần này của giao thức có một số nguyên tắc cơ bản của việc trình bày:

Tường thuật được biên soạn mà không có bất kỳ kết luận và đánh giá chủ quan nào - ở đây, hoàn toàn tất cả các đặc điểm thu được trong quá trình phân tích được mô tả chính xác, rõ ràng, khách quan.
Ghi âm được thực hiện bằng ngôn ngữ bản địa và bằng các thuật ngữ đơn giản dễ tiếp cận, không sử dụng thuật ngữ Latin hoặc thuật ngữ đặc biệt.
Trong quá trình kiểm tra bên ngoài và bên trong xác chết và các cơ quan, các phương pháp tiến hành nghiên cứu được mô tả, và các thông số chính về trạng thái của các cơ quan của người chết được mô tả chính xác và chính xác: kích thước, hình dạng, vị trí, màu sắc của sự nhất quán của các thành phần chất lỏng, mô hình của các mô trên bề mặt bên ngoài và trong bối cảnh của các cơ quan chất lỏng. đặc điểm mùi, nếu có, cũng được mô tả.
Nếu có lỗ hổng và kết tủa từ chúng, hình ảnh bệnh lý của chúng được mô tả: dấu hiệu của sự tự nhiên hoặc nhân tạo của nguồn gốc của vết cắt được tiết lộ, một phân tích về chất lỏng chảy ra từ chúng được nghiên cứu, nghiên cứu về màu sắc, độ trong, tính nhất quán, tạp chất.
Lượng chất lỏng trong khoang cơ thể được đo và tính chất của nó được đặc trưng. Tình trạng của màng huyết thanh được kiểm tra và các bất thường của cơ quan với các mối quan hệ bệnh lý được xác định được mô tả.
Nếu cần thiết, các cơ quan riêng lẻ được đo chiều dài và độ dày bằng thước và trong một số trường hợp cân được thực hiện.
Trong trường hợp mô tả các cơ quan được ghép nối, một đặc điểm chung ban đầu được đưa ra, và sau đó những thay đổi trong từng cơ quan được mô tả.
Đặc điểm chung của những thay đổi tiêu cự và cấu trúc hình thái của chúng nhất thiết phải được hiển thị.Đồng thời, không nên sử dụng các đánh giá chủ quan trong nghiên cứu, do đó, không có tài liệu chính thức nào về kế hoạch này có chứa các từ loại bình thường, một cách bình thường, trong tình trạng loạn dưỡng, v.v. Ngoài ra, các cụm từ như: không có sự sai lệch có thể nhìn thấy được, mà không có thiệt hại đặc biệt, không được phép.

Kiểm tra bên ngoài

Đối với phần A (kiểm tra bên ngoài), các dấu hiệu thay đổi xác định đã được tiết lộ trong quá trình kiểm tra trực quan của xác chết được phản ánh ở đây. Phần đặc biệt mô tả:

sự xuất hiện của xác chết;
vị trí của nó;
vóc dáng của người quá cố;
đại chúng;
thông số;
độ béo;
da và các dẫn xuất của mô dưới da;
lỗ nhầy có thể nhìn thấy;
tình trạng của các tuyến vú (nếu người chết là nữ);
hạch bạch huyết nông;
tuyến nước bọt;
cơ quan sinh dục ngoài;
cơ xương;
tay chân.

Do đó, trong quá trình ghi lại trong quá trình kiểm tra bên ngoài xác chết, một mô tả về các dấu hiệu nhận thức về sự thay đổi xác định ở một người chết hoặc chết một cái chết tự nhiên được mô tả. Kiểm tra tổng quát về cơ thể bao gồm tiến hành và sửa chữa các thủ tục sau đây trong một tài liệu:

Các nghiên cứu về vị trí của cơ thể, tình trạng của nó như một toàn thể.
Những thay đổi sau khi chết được ghi nhận.
Đánh giá làm mát - hoàn chỉnh, đồng đều, không đồng đều, không đầy đủ.
Mortor mortor được kiểm tra - được xác định rõ, thể hiện yếu hoặc không được thể hiện.
Điểm Cadaveric được xác định, vị trí, hình dạng, kích thước, màu sắc của chúng.
Đông máu sau khi ăn được nghiên cứu - mức độ, tính nhất quán, màu sắc của các bó, sự tách biệt của chúng với các thành mạch máu, trạng thái của bề mặt của các bó.
Mức độ phân hủy xác định được xem xét - tự phân hủy (phân rã) đã đến hay chưa, một mức độ nghiêm trọng có thể cục bộ.
Cơ thể được kiểm tra khí, đổi màu và mùi.
Chúng tôi nghiên cứu mô hình mô tại vị trí tổn thương (trong trường hợp tử vong bạo lực).

Kiểm tra nội bộ

Kiểm tra nội bộ (phần B) cung cấp cho hai sơ đồ tài liệu trong giao thức của tường thuật:

trên hệ thống giải phẫu và sinh lý học;
trên các khoang giải phẫu của cơ thể.

Kiểm tra như vậy được coi là sâu hơn, chi tiết hơn, quy mô lớn. Ông rất kỹ lưỡng và chi tiết xem xét trong sự tinh tế nhỏ nhất tất cả các sắc thái với tất cả những thay đổi bất thường bên trong cơ thể của người chết và bao gồm:

phân tích các cơ quan của đầu và cổ;
kiểm tra ngực, bụng và khoang chậu;
kiểm tra hộp sọ, sườn và tay chân.

Phần cuối cùng: chẩn đoán

Giai đoạn cuối cùng trong việc ghi lại khám nghiệm tử thi sau khi chết được coi là văn bản của phần cuối cùng. Chẩn đoán bệnh lý, kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, cũng như kết luận về nguyên nhân tử vong (tử vong tự nhiên) của một người được đưa vào đây.

Chẩn đoán được thực hiện theo một thứ tự nhất định liệt kê tất cả được kiểm tra và phát hiện trong quá trình giải phẫu bệnh lý. Các chi tiết cụ thể và cốt lõi của lý do cho cái chết đã xảy ra rất quan trọng ở đây. Chẩn đoán được thực hiện trên cơ sở các thay đổi được mô tả đã được phát hiện trong quá trình khám nghiệm tử thi, vì vậy mỗi mục phải tương ứng và tiến hành từ phần mô tả của giao thức. Những thay đổi sau khi chết trong chẩn đoán bệnh lý không được mô tả vì tất cả đều được phản ánh trong phần trước của tài liệu này. Đây không chỉ là một danh sách các thay đổi, triệu chứng, hội chứng được phát hiện trong quá trình khám nghiệm tử thi. Tất cả các yếu tố của chẩn đoán nên được trình bày theo trình tự hợp lý, có tính đến nguyên tắc gây bệnh. Nó phải ngắn gọn, cụ thể, không cho phép bỏ qua các biểu hiện khác nhau của quá trình bệnh lý.

Phần cuối cùng: kết luận

Để thiết lập căn bệnh tiềm ẩn, cần phải phân tích bệnh và các quá trình kèm theo, đó là cơ sở của kết luận y tế. Trái ngược với tường thuật, các cơ quan không nên được mô tả ở đây: các thuật ngữ có ý nghĩa khoa học và y học trực tiếp và tiết lộ các đặc điểm lâm sàng của bệnh (cái chết bạo lực) của người chết được phản ánh cụ thể ở đây. Ví dụ, có thể có các định nghĩa từ thuật ngữ như hoại tử gan gan, bệnh thần kinh protein protein, bệnh viêm ruột catarrhal và bệnh lý khác được xác định trong các cơ quan.

Kết luận của giao thức (epicrisis lâm sàng và bệnh lý) là phần quan trọng nhất của nó, trong đó tóm tắt các kết quả của nghiên cứu. Đây là đoạn của phần cuối cùng của báo cáo khám nghiệm tử thi, phản ánh kết quả kiểm tra nguyên nhân tử vong, tiền sử bệnh lý và bệnh lý do các bệnh đã được xác định và thay đổi bệnh lý diễn ra tại thời điểm kiểm tra trong phòng thí nghiệm. Kết luận được đưa ra trên cơ sở chẩn đoán, chỉ số anamnests và di truyền.

Nghiên cứu bổ sung

Trong trường hợp, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và kết quả khám nghiệm tử thi sau phẫu thuật, không thể kết luận nguyên nhân gây ra cái chết của người, nghĩa là không thể đưa ra chẩn đoán chính xác, các nghiên cứu bổ sung đang được thực hiện. Để làm điều này, các tài liệu bổ sung được thực hiện để nghiên cứu và, theo các quy tắc của tài liệu, một tài liệu hỗ trợ được điền vào, hình thức xác định kết quả nghiên cứu về sinh học mô học, hóa học, vi khuẩn. Chúng được ghi lại trong giao thức trong trường hợp không có kết quả bị thiếu và chỉ định chi tiết cụ thể của các nghiên cứu cần được thực hiện để làm rõ hoặc xác nhận chẩn đoán bệnh lý.