Mỗi người phải đến bệnh viện, trong đó một trong những tài liệu quan trọng nhất là hồ sơ bệnh án ngoại trú. Cả bác sĩ và bệnh nhân đều không thể làm được nếu không có nó.
Thẻ bệnh nhân ngoại trú để làm gì?
Mức độ mà tài liệu này được điền chính xác có thể quyết định số phận của bệnh nhân trong khuôn khổ của một cuộc điều tra hình sự hoặc vụ án dân sự có thể đang được điều tra.
Yêu cầu trích xuất từ thẻ bệnh nhân ngoại trú:
Khi tiến hành khám nghiệm pháp y;
Cho các khu định cư thanh toán cho việc cung cấp chăm sóc y tế theo hợp đồng bảo hiểm y tế bắt buộc;
Để thực hiện kiểm tra y tế và kinh tế để theo dõi chất lượng dịch vụ y tế được thực hiện.
Thẻ bệnh nhân ngoại trú của bệnh nhân là gì?
Trong Luật Liên bang số 323, được phê duyệt vào tháng 11 năm 2011, quy định về bảo vệ sức khỏe của đồng bào chúng ta, không có thứ gọi là tài liệu y tế.
Từ điển bách khoa y khoa đề cập đến nó một hệ thống các tài liệu có hình thức thành lập, mục đích của nó là đăng ký thông tin về các biện pháp phòng ngừa, điều trị, chẩn đoán và vệ sinh.
Tài liệu y tế là kế toán, báo cáo và kế toán và giải quyết. Một hồ sơ y tế ngoại trú thuộc về loại đầu tiên. Nó mô tả các chẩn đoán, tình trạng hiện tại của bệnh nhân và các khuyến nghị để điều trị.
Giới thiệu một hình thức cập nhật
Lệnh của Bộ Y tế Nga số 834 tháng 12 năm 2014 đã phê duyệt các mẫu tài liệu chuẩn hóa được cập nhật trong lưu thông của các cơ sở y tế ngoại trú. Nó cũng nói lên cách chúng được lấp đầy.
Đây là một bước quan trọng đối với việc tạo ra một hồ sơ y tế điện tử, vì việc đưa ra các tiêu chuẩn thống nhất trong việc thực hiện các hồ sơ đảm bảo sự liên tục lẫn nhau giữa các tổ chức y tế.
Cụ thể, mẫu số 025 / y - "Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ngoại trú" đã được phát triển và được mô tả chi tiết cách điền vào. Ngoài ra, một mẫu phiếu giảm giá bệnh nhân với thứ tự điền thích hợp đã được phê duyệt.
Theo lệnh đã nói ở trên, thẻ này đã được đưa ra trạng thái của tài liệu y tế kế toán chính của một tổ chức chăm sóc y tế cho người lớn sử dụng các điều kiện ngoại trú.
Sự khác biệt từ các hình thức cũ là gì?
Trong hình thức kế toán mới, nội dung thông tin đã được tăng lên đáng kể, các vị trí cần điền được quy định chi tiết hơn. Trong phiên bản trước, bác sĩ có thể ghi chú theo ý của mình, bây giờ chúng đã được thống nhất.
Hãy chắc chắn bao gồm thông tin:
Về tham vấn của các chuyên gia y tế hẹp và trưởng khoa;
Về kết quả cuộc họp của WCC;
Về việc thực hiện hình ảnh X quang;
Về chẩn đoán Chứng nhận bệnh quốc tế lần thứ 10.
Đối với mỗi cơ sở y tế chuyên khoa hoặc định hướng cấu trúc chuyên ngành của họ trong nha khoa, ung thư, da liễu, tâm lý học, chỉnh nha, tâm thần học và tự thuật, một thẻ bệnh nhân ngoại trú đã được phát triển. Mẫu số 043-1 / y, ví dụ, được điền cho bệnh nhân chỉnh nha, số 030 / y được dành cho một thẻ kiểm soát để theo dõi theo dõi.
Mẫu số 030-1 / у-02 được bắt đầu cho những người mắc bệnh tâm thần và nghiện ma túy. Nó được phê chuẩn trong Lệnh của Bộ Y tế Liên bang Nga năm 2002 số 420.
Làm thế nào nó được lấp đầy?
Trong lần đầu tiên người đến thăm phòng khám, cơ quan đăng ký sẽ điền dữ liệu vào trang tiêu đề.Nhưng thẻ bệnh nhân ngoại trú chỉ có thể được điền bởi các bác sĩ.
Nếu bệnh nhân thuộc nhóm người thụ hưởng liên bang, thì L Liết được gắn vào số thẻ. Bác sĩ phải lập biên bản thích hợp cho mỗi lần đến bệnh nhân khám.
Thẻ ngoại trú phản ánh:
Bệnh tiến hành như thế nào;
Những biện pháp chẩn đoán và điều trị được thực hiện một cách nhất quán bởi bác sĩ tham gia.
Ghi âm được thực hiện cẩn thận, bằng tiếng Nga, trong phần thích hợp mà không có bất kỳ chữ viết tắt. Nếu bạn cần sửa chữa một cái gì đó, điều này được thực hiện ngay sau khi mắc lỗi và phải được chứng nhận bằng chữ ký y tế.
Được phép sử dụng tiếng Latin để ghi lại tên của các loại thuốc.
Tờ đầu tiên trong sổ đăng ký, nhân viên y tế điền vào theo dữ liệu từ các tài liệu nhận dạng của bệnh nhân. Đồ thị của nơi làm việc và vị trí được ghi lại theo bệnh nhân. Mẫu có các khuyến nghị để hoàn thành mỗi phần.
Nguyên tắc làm đầy
Khi thẻ bệnh nhân ngoại trú được điền vào, một số nguyên tắc cơ bản cần được ghi nhớ.
Nó nên mô tả theo thứ tự thời gian:
Trong tình trạng nào bệnh nhân đã đến gặp bác sĩ;
Những thủ tục chẩn đoán và điều trị đã được thực hiện;
Kết quả điều trị;
Hoàn cảnh có tính chất thể chất, xã hội và các yếu tố khác ảnh hưởng đến bệnh nhân trong quá trình thay đổi bệnh lý về sức khỏe;
Bản chất của các khuyến nghị cho bệnh nhân ban hành khi kết thúc kiểm tra và quá trình điều trị.
Bác sĩ phải tuân thủ tất cả các khía cạnh pháp lý khi điền vào mẫu đơn.
Thẻ bệnh nhân ngoại trú bao gồm các hình thức ghi lại thông tin dài hạn và hoạt động.
Thông tin dài hạn có trên các tờ dán phía trước bao gồm:
Thông tin được sao chép từ một tài liệu nhận dạng;
Nhóm máu có yếu tố Rhesus;
Thông tin về các bệnh truyền nhiễm trong quá khứ và phản ứng dị ứng;
Chẩn đoán cuối cùng;
Kết quả kiểm tra dự phòng;
Danh sách thuốc gây nghiện theo quy định.
Thông tin hoạt động được nhập vào các phần chèn, trong đó kết quả điều trị ban đầu và thăm khám thứ cấp cho nhà trị liệu địa phương, bác sĩ có hồ sơ hẹp, tham khảo ý kiến của người đứng đầu khoa.
Trích xuất từ thẻ bệnh nhân ngoại trú
Một trích xuất là một giấy chứng nhận y tế về tình trạng sức khỏe ở dạng 027 / у, trong đó đề cập đến nhóm hồ sơ y tế thứ hai. Nó chứa thông tin về các bệnh trong quá khứ trong thời gian điều trị ngoại trú.
Mục đích của nó, cũng như toàn bộ tài liệu của nhóm này, là việc thực hiện trao đổi dữ liệu vận hành về sức khỏe của bệnh nhân, giúp liên kết các giai đoạn riêng lẻ của các biện pháp phòng ngừa và điều trị vệ sinh.
Một trích xuất có thể được cung cấp bởi bệnh nhân cho chủ lao động để thông báo cho họ về chăm sóc bệnh nhân ngoại trú. Nó không phải là đối tượng thanh toán, nhưng được bàn giao cùng với nghỉ ốm, nếu sau đó được ban hành trong hơn một tháng.
Tài liệu này cho phép bạn thoát khỏi các lớp học trong các tổ chức giáo dục.
Các trích xuất chứa thông tin về bệnh nhân với số chính sách y tế, danh sách các khiếu nại của anh ta, các triệu chứng của bệnh, kết quả kiểm tra và kiểm tra y tế, cũng như chẩn đoán ban đầu.
Tất cả thông tin phải hoàn toàn phù hợp với thông tin mà thẻ bệnh nhân ngoại trú chứa.
Các chiết xuất có thể được sử dụng để quy định thêm các thủ tục y tế.
