У свету савременог развоја свих врста правних односа између људи на различитим нивоима интеракције и у различитим областима деловања, медицина није последња у потреби за строгом извештајном документацијом. То је због чињенице да лекари, као директна веза у функционисању здравственог и превентивног процеса било које здравствене установе, преузимају одређену одговорност за њихове квалификације и професионалне радње. Поред тога, савремени лекари одговорни су за то како њихови лекарски прописи и препоруке утичу на тренутно здравље пацијената.
Зато постоји медицински картон са пуно личних података, клиничке историје болести, извештаја о отпуштању пацијената и других медицинских докумената. Сходно томе, чак и смрт особе подлеже одређеним студијама и поступцима који морају бити документовани у складу са важећим законом који посебно уређује такве случајеве. То се односи на обавезно спровођење одговарајућих лабораторијских манипулација у вези са прегледом леша и постмортемских обдукција. Протокол, чији је поступак дизајнирања и израде неопходан за утврђивање природности или насилности смрти преминулог, сматра се примарним документом форензичке форензике.
Суштина и сврха документа
На примеру протокола постморталног прегледа особе, будући медицински испитивачи-криминолози тренутно студирају у дипломској школи. На основу овог документа истражни органи доносе одговарајуће закључке током оперативне потраге. Стране у поступку - представници правне професије или тужилаштва - подносе жалбу на изводе из овог протокола, у време покривања доказа или базе оптужби у току расправе о кривичном предмету. На крају, због обдукционих дијагностичких података извучених из садржаја протокола, родбина и пријатељи могу открити тачан узрок смрти преминулог пацијента. Стога је важност и правилност потребе за састављањем овог документа утемељена.
Пример узорка протокола може се размотрити у наставку.
Ред регистрације
Протокол обдукције особе по обрасцу који је одобрило Министарство здравља попуњава свака поједина установа (лабораторија, клиника, мртвачница) која обавља поступак обдукције. Али до сада не постоји нити један универзално прихваћени облик снимања обдукцијске обдукције и испитивања унутрашњих органа особе: неки медицински одјели, одјели, институти и бирои воде се наредбом бр. 1030 из 1980. године, коју је одобрио СССР, док други користе касније израде. У сваком случају, образац протокола за посмртно испитивање особе садржи списак одређених елемената у облику одсека - нема значајне разлике између облика различитих институција. Само се детаљи због специфичности активности одређеног бироа могу разликовати.
У ствари, узорак протокола патоанатомске обдукције особе укључује два блока: протоколарну карту самог испитивања која се изводи у две копије и сам текст протокола, који садржи опис директног прегледа, микроскопске модификације органа и резултате лабораторијских хистолошких испитивања. Једна од копија картице заједно са текстом протокола чува се у архиви одељења за патологију, а друга се даје шефу медицинске установе који је леш послао на обдукцију, заједно са медицинском анамнезом, амбулантном картицом и другим медицинским документима.
Протокол је састављен под диктатом просектора или се снима одмах након обдукције. Такође можете да употребите диктафон тако да се протокол накнадно поново одштампа.
Улога у науци, медицини, надлежности
Обдукциони протокол сматра се главним документом стручног лекара који чува информације о узроцима природне или насилне смрти покојника. Користећи пример протокола постмортем прегледа животиње, проучавамо карактеристике документовања обдукционог поступка током болничког усавршавања или провођења радионица за студенте ветеринарске специјализације.
Ситуација је слична и са дипломираним студентима судско-медицинског прегледа - они такође вежбају са људским биолошким материјалом и науче да правилно записују обележја утврђена током студије у протокол.
Између осталог, ова врста медицинске документације има правну снагу, јер се на основу протокола одређени закључци доносе током разматрања случаја од стране истражних органа, народних судова, приликом расветљавања околности или узрока смрти. Његови подаци треба да носе најтачнију семантичку терет и одражавају поуздане информације о најмањеј чињеници откривеној током лабораторијских истраживања. Овај документ би требао објективно одражавати оне патолошке промене које су откривене током обдукције и које осветљавају резултате додатног испитивања. На крају крајева, он садржи одређене логичке закључке о узроцима смрти особе, на основу којих тужилаштво може у потпуности да наплати оптужбе, а забрану, заузврат, штити интересе свог клијента, пошто се ово испитивање и његово утврђивање сматрају непристрасним, а стручњаке који га спроводе не занимају.
Информативни стил
У време описивања и снимања података добијених током испитивања, забрањена је употреба искључиво медицинске терминологије. Текст треба бити написан на отвореном језику за оне који нису специјалисти из области медицине и анатомије. Пре свега, то се ради тако да странке и учесници у поступку могу да се жале и користе информације. Тако, на пример, опис акутне исхемије миокарда, настао услед цепања или руптуре атеросклеротског плака са последицом испољавања тромба коронарне артерије и повећаном агрегацијом тромбоцита, у документацији се одражава једноставно као инфаркт миокарда.
Протокол обдукције треба да разјасни и објасни узроке оних ненормалних појава које су се десиле у телу покојника и постале су катализатори његове природне или насилне смрти. Слично томе, није могуће користити изразе типа „нормално“, „без промена“ и тако даље, јер опис анатомских промена захтева специфичност, јасноћу, тачност и сажетост. А сам документ треба да састави специјалиста патолог који је директно обавио обдукцију, као и особе које су биле присутне током акта обдукције. Латино писање протокола није дозвољено.
Први део протокола: увод
Пре него што прими извештај са обдукције, шеф медицинске установе у којој се покојник лечио, или истражно-оперативни одбор који спроводи истрагу ради утврђивања околности смрти жртве, упућује захтев надлежном бироу за поступак судско-медицинског прегледа.
Први део извештаја о обдукцији је увод. Ово је такозвана регистрација леша. Овај одељак пружа следеће информације:
- број протокола на прописани начин;
- презиме, име, име, презиме умрлог;
- детаље о његовом пасошу;
- пол, старост, пребивалиште;
- датум смрти;
- време и место испитивања;
- податке о стручњацима који су обавили преглед и који су били присутни на обдукцији, уз обавезну назнаку положаја, презимена, имена, имена и презимена.
Ако нема службено регистрованих цивилних података о покојнику, његова се старост одређује на више различитих знакова: телесна тежина, количина облика, положај зуба и тако даље.
Затим се наводе аналитички подаци који се односе на развој болести или смрт особе, у зависности од околности под којима је та особа умрла. Прво су описане информације о методи и начину живота. Ако је особа, на пример, била зависник од дрога и користила одговарајуће опојне дроге, ове информације се одражавају у почетној фази снимања поступка обдукције. Ако се догодила здравствена анамнеза, то би требало навести и у овом документу. Овде треба дати списак превентивних, специфичних и неспецифичних мера, а резултати алергијских и лабораторијских испитивања крви, измета, урина, слузи и других биоматеријала који указују на манифестације болести која претходи смрти. Поред тога, увођење протокола укључује информације о карактеристикама и симптомима болести, мерама лечења и лековима, току лечења и његовој ефикасности. Све је то наведено у протоколу без грешке.
Након приказивања података о некој болести особе, следе информације о времену и околностима смрти, клиничкој дијагнози у анамнестичким подацима. Поред тога, назначено је превозно средство особе до места обдукције.
Део други: Описни
Други део протокола садржи опис морфолошког стања органа и ткива и у границама нормале и у стању промене. Идентификовани приликом екстерног и унутрашњег прегледа леша, подаци патолошког прегледа леша се бележе и редовно приказују у најмањим детаљима. Овај део протокола има неке основне принципе представљања:
- Наратива је састављена без икаквих закључака и субјективних просуђивања - овде су апсолутно све карактеристике добијене током анализе описане тачно, јасно, објективно.
- Снимање се врши на матерњем језику и на приступачан једноставан начин, без употребе латиничне или посебне терминологије.
- Током екстерног и унутрашњег прегледа леша и органа описују се методолошке методе спровођења истраживања, а главни параметри стања органа преминулог тачно и правилно описују: њихова величина, облик, локација, боја конзистенције течних компоненти, образац ткива на спољној површини и у контексту органа и такође су описане карактеристике мириса, ако постоје.
- Ако на њима постоје рупе и таложници, описује се њихова патолошка слика: откривају се знакови природности или вештачности порекла резова, анализира се течност која цури из њих, проучава се боја, прозирност, конзистенција, нечистоће.
- Измерава се количина течности у телесној шупљини и карактеришу се њена својства. Испитује се стање серозних мембрана и описују абнормалности органа са идентификованим патолошким жариштима настанка.
- Ако је потребно, поједини органи се мере дужином и дебљином са равнилом, а у неким ситуацијама се врши и вагање.
- У случају описа упарених органа, у почетку се даје општа карактеристика, а затим се описују промене у сваком од њих.
- Опште карактеристике жаришних промена и њихова морфолошка структура су обавезно приказане.Истовремено, топло се препоручује да се у студији не користе субјективне оцене, па стога ниједан званични документ таквог плана не садржи речи типа „нормално“, „нормално“, „у стању дистрофије“, „хипертрофирано“ и тако даље. Такође изрази као што су: „без видљивих одступања“, „без посебних оштећења“ нису дозвољени.
Спољна инспекција
Што се тиче одељка А (спољашњи преглед), овде се одражавају знакови кадаверичних промена које су откривене приликом визуелног прегледа леша. Посебни део описује:
- изглед леша;
- његову локацију;
- физика покојника;
- маса;
- параметри;
- масноћа;
- кожа и њени деривати поткожног ткива;
- видљиве слузокоже;
- стање млечних жлезда (ако је покојница женско);
- површни лимфни чворови;
- пљувачне жлезде;
- спољашње гениталије;
- скелетни мишић;
- удове.
Тако се током снимања током екстерног прегледа леша описује когнитивни знак кадаверичних промена код особе која је умрла или умрла природном смрћу. Општи преглед тела укључује спровођење и утврђивање следећих поступака у документу:
- Проучавање положаја тела, његовог стања у целини.
- Примјерене су промјене.
- Процена хлађења - комплетна, уједначена, неуједначена, некомплетна.
- Испитује се крута мортис - добро дефинисана, слабо изражена или неизражена.
- Идентифицирају се кадаверичне тачке, њихов положај, облик, величина, боја.
- Постхумна коагулација крви проучава се - степен, конзистенција, боја снопова, њихово одвајање од стијенки крвних судова, стање површине снопова.
- Разматра се степен кадаверичке разградње - аутолиза (распад) је већ стигла или не, локализовани вероватни степен озбиљности.
- Тело се испитује на гас, промену боје и мирис.
- Проучавамо образац ткива на месту повреде (у случају насилне смрти).
Интерна инспекција
Унутрашња инспекција (одељак Б) предвиђа две схеме документације у протоколу причања:
- о анатомским системима и физиологији;
- на анатомске шупљине тела.
Таква инспекција се сматра дубљом, детаљнијом и опсежнијом. Врло темељито и детаљно разматра у најмањим суптилностима све нијансе са свим ненормалним променама у телу покојника и укључује:
- анализа органа главе и врата;
- преглед грудног коша, абдомена и карличне шупљине;
- преглед лобање, гребена и удова.
Завршни део: дијагноза
Завршна фаза у снимању обдукције постморте сматра се писањем завршног дела. Овде се уносе патолошка дијагноза, резултати лабораторијских испитивања као и закључак о узроцима смрти (природне смрти) особе.
Дијагноза се поставља одређеним редоследом у коме се наводе све прегледане и откривене током обдукције патолошких термина. Овде су важне специфичности и суштина разлога за смрт која се догодила. Дијагноза се поставља на основу описаних промена које су откривене током обдукције, тако да свака ставка мора одговарати и проћи из описног дела протокола. Посмртне промене у патолошкој дијагнози нису описане јер су се све одразиле у претходном одељку овог документа. Ово не би требало да буде само списак промена, симптома, синдрома откривених током обдукције. Сви елементи дијагнозе требају бити представљени логичким редоследом, узимајући у обзир патогенетски принцип. То би требало бити кратко, специфично, не дозвољавати изостављање различитих манифестација патолошког процеса.
Завршни део: закључак
Да би се утврдила основна болест, потребно је анализирати болест и пратеће процесе, што је основа медицинског закључка. За разлику од наратива, овде се органи не смеју описивати: овде се посебно одражавају изрази који имају непосредан научни и медицински значај и откривају клиничке карактеристике болести (насилна смрт) покојника. На пример, могу постојати дефиниције из терминологије као што су "некроза јетре", "протеинска неуроза", "катарални ентеритис" и друге патологије идентификоване у органима.
Закључивање протокола (клиничка и патолошка епицрисис) је његов најважнији део, који резимира резултате студије. Ово је одломак завршног одељка обдукцијског извештаја, који одражава резултате испитивања узрока смрти, етиолошке и патогенетске анамнезе због утврђених болести и патолошких промена које су се догодиле у време лабораторијског прегледа. Закључак се доноси на основу дијагнозе, анамнестичких и генетских показатеља.
Додатна истраживања
У случајевима када је на основу клиничких знакова и резултата обдукције постморте немогуће закључити узрок смрти особе, односно није могуће поставити тачну дијагнозу, спроводе се додатне студије. Да би се то постигло, узимају се додатни материјали за истраживање и, према правилима документације, попуњава се пратећи документ, чија форма утврђује резултате испитивања хистолошких, хемијских, бактериолошких биолошких испитивања. Записују се у протоколу у недостатку недостајућих резултата и одређују специфичности студија које је потребно урадити да би се разјаснила или потврдила патолошка дијагноза.