Cada pessoa deve ter visitado hospitais, onde um dos documentos mais importantes é um prontuário ambulatorial. Nem o médico nem o paciente podem passar sem isso.
O que é um cartão de ambulatório para?
A medida em que este documento é preenchido corretamente pode determinar o destino do paciente no âmbito de uma investigação criminal ou processo civil que pode ser investigado.
Um extrato de um cartão de paciente externo é necessário:
⦁ ao realizar exames médicos forenses;
⦁ para pagamentos a título de prestação de cuidados médicos ao abrigo de contratos de seguro médico obrigatório;
⦁ para a realização de exames médicos e econômicos para monitorar a qualidade dos serviços médicos realizados.
O que é um cartão de paciente externo de um paciente?
Na Lei Federal nº 323, aprovada em novembro de 2011, que regulamenta a proteção da saúde de nossos compatriotas, não existe documentação médica.
A enciclopédia médica refere-se a um sistema de documentos que tem uma forma estabelecida, cujo objetivo é registrar informações sobre medidas preventivas, de tratamento, de diagnóstico e de higiene sanitária.
Documentação médica é contabilidade, relatórios e contabilidade e liquidação. Um prontuário ambulatorial pertence à primeira categoria. Descreve os diagnósticos, a condição atual do paciente e as recomendações para tratamento.
Introdução de um formulário atualizado
Ordem do Ministério da Saúde da Rússia No. 834 de dezembro de 2014 aprovou formas padronizadas atualizadas de documentação em circulação de instalações médicas ambulatoriais. Ele também explica como eles são preenchidos.
Este é um passo significativo para a criação de um prontuário eletrônico, uma vez que a introdução de padrões uniformes na execução de registros garante a continuidade mútua entre as instituições médicas.
Em particular, o formulário nº 025 / y - "Registro médico de um paciente ambulatorial" foi desenvolvido, e é descrito em detalhes como preenchê-lo. Além disso, uma amostra de um cupom de paciente com uma ordem de preenchimento apropriada foi aprovada.
Pelo pedido acima mencionado, esse cartão recebeu o status de principal documento médico contábil de uma instituição que presta assistência médica a adultos em condições ambulatoriais.
Qual é a diferença da forma antiga?
No novo formulário contábil, o conteúdo das informações foi aumentado significativamente, as posições a serem preenchidas são especificadas em mais detalhes. Na versão anterior, o médico poderia fazer anotações a seu critério, agora eles estão unificados.
Certifique-se de incluir informações:
⦁ em consultas de especialistas médicos estreitos e chefe de departamento;
⦁ sobre o resultado da reunião do CMI;
⦁ sobre a realização de quadros de raio x;
⦁ no diagnóstico da 10ª Qualificação Internacional de Doenças.
Para cada instituição médica especializada ou seu direcionamento estrutural especializado em odontologia, oncologia, dermatologia, psicologia, ortodontia, psiquiatria e narcologia, foi desenvolvido um cartão ambulatorial. Formulário n º 043-1 / u, por exemplo, é preenchido para pacientes ortodônticos, n º 030 / u destina-se a um cartão de controle para observação de acompanhamento.
Formulário nº 030-1 / 02-02 é iniciado para pessoas que sofrem de doenças psiquiátricas e toxicodependência. É aprovado na Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa de 2002 No. 420.
Como isso é preenchido?
Durante a primeira visita da pessoa à clínica, o registro preenche os dados na página de título.Mas o cartão do paciente só pode ser preenchido por médicos.
Se o paciente pertence à categoria de beneficiários federais, “L” é afixado no número do cartão. O médico deve fazer um registro apropriado de cada visita aos pacientes da clínica.
Cartão de paciente externo reflete:
⦁ como a doença procede;
⦁ que medidas diagnósticas e terapêuticas são consistentemente realizadas pelo médico assistente.
A gravação é feita com cuidado, em russo, na seção apropriada, sem abreviações. Se você precisar corrigir algo, isso é feito imediatamente após cometer um erro e deve ser certificado com uma assinatura médica.
É permitido usar o latim para registrar os nomes dos medicamentos.
A primeira folha no registro, o profissional de saúde preenche de acordo com os dados dos documentos de identidade do paciente. Gráficos do local de trabalho e posição são registrados de acordo com o paciente. O formulário tem recomendações para completar cada seção.
Princípios de preenchimento
Quando um cartão de paciente externo é preenchido, alguns princípios básicos devem ser mantidos em mente.
Deve descrever em ordem cronológica:
⦁ em que condição o paciente veio ver um médico;
⦁ que procedimentos diagnósticos e de tratamento foram realizados;
⦁ resultados do tratamento;
⦁ circunstâncias de natureza física, social e outras que afetam o paciente durante mudanças patológicas em sua saúde;
⦁ a natureza das recomendações ao paciente emitidas no final do exame e o processo de tratamento.
O médico deve cumprir todos os aspectos legais ao preencher o formulário.
Um cartão de paciente externo consiste em formulários nos quais informações de longo prazo e operacionais são registradas.
As informações de longo prazo contidas nas folhas coladas na frente incluem:
⦁ informação copiada de um documento de identidade;
⦁ grupo sanguíneo com fator Rhesus;
⦁ informação sobre doenças infecciosas passadas e reações alérgicas;
⦁ diagnósticos finais;
⦁ resultados de exames preventivos;
⦁ lista de drogas narcóticas prescritas.
Informações operacionais são inseridas nas inserções, onde são registrados os resultados do tratamento inicial e visitas secundárias ao terapeuta local, médicos de perfil restrito, consultas com o chefe do departamento.
Extrair de um cartão de paciente externo
Um extrato é um atestado médico sobre o estado de saúde na forma 027 / у, que se refere ao segundo grupo de registros médicos. Ele contém informações sobre doenças do passado durante o período de tratamento ambulatorial.
Sua finalidade, assim como toda a documentação desse grupo, é a implementação de uma troca operacional de dados sobre a saúde dos pacientes, o que ajuda a vincular as etapas individuais das medidas sanitárias, preventivas e terapêuticas.
Um extrato pode ser fornecido pelo paciente ao empregador para informá-lo sobre o atendimento ambulatorial. Não está sujeito a pagamento, mas é entregue juntamente com uma licença médica, se esta for emitida por mais de um mês.
Este documento permite que você livre de aulas em instituições educacionais.
O extrato contém informações sobre o paciente com o número da política médica, uma lista de suas queixas, os sintomas da doença, os resultados dos exames e exames médicos, bem como o diagnóstico inicial.
Todas as informações devem ser totalmente consistentes com a que o cartão de paciente externo contém.
O extrato pode ser usado para prescrever mais procedimentos médicos.
