Setiap orang mesti melawat hospital, di mana salah satu dokumen yang paling penting adalah rekod perubatan pesakit luar. Doktor mahupun pesakit tidak boleh melakukannya tanpa ia.
Apakah yang dimaksudkan dengan kad pesakit luar?
Tahap yang mana dokumen ini diisi dengan betul boleh menentukan nasib pesakit dalam rangka penyidikan jenayah atau kasus sivil yang mungkin diselidiki.
Ekstrak dari kad pesakit luar diperlukan:
⦁ semasa menjalankan pemeriksaan perubatan forensik;
⦁ untuk penyelesaian pembayaran bagi penyediaan rawatan perubatan di bawah kontrak insurans perubatan wajib;
⦁ untuk menjalankan peperiksaan perubatan dan ekonomi untuk memantau kualiti perkhidmatan perubatan yang dilakukan.
Apakah kad pesakit luar?
Dalam Undang-undang Persekutuan No. 323, yang diluluskan pada November 2011, yang mengawal perlindungan kesihatan senegara kita, tidak ada perkara seperti dokumentasi perubatan.
Ensiklopedia perubatan merujuk kepadanya sistem dokumen yang mempunyai bentuk yang ditetapkan, tujuannya adalah untuk mendaftar maklumat mengenai langkah pencegahan, rawatan, diagnostik dan kebersihan sanitari.
Dokumentasi perubatan adalah perakaunan, pelaporan dan perakaunan dan penyelesaian. Rekod perubatan pesakit adalah kategori pertama. Ia menerangkan diagnosis, keadaan semasa pesakit, dan cadangan rawatan.
Pengenalan borang yang dikemas kini
Perintah Kementerian Kesihatan Rusia No. 834 Disember 2014 telah diluluskan bentuk dokumentasi yang telah diubah suai dalam edaran kemudahan perubatan pesakit luar. Ia juga menjelaskan bagaimana ia diisi.
Ini adalah langkah penting ke arah penciptaan rekod perubatan elektronik, memandangkan pengenalan piawaian seragam dalam pelaksanaan rekod memastikan kesinambungan bersama di kalangan institusi perubatan.
Khususnya, borang No. 025 / y - "Rekod medik pesakit luar pesakit" telah dibangunkan, dan ia diterangkan secara terperinci bagaimana untuk mengisi ia. Di samping itu, sampel kupon pesakit dengan pesanan pengisian yang sesuai telah diluluskan.
Dengan perintah yang disebutkan di atas, kad ini diberikan status dokumen perubatan perakaunan utama institusi yang menyediakan penjagaan perubatan untuk orang dewasa yang menggunakan keadaan pesakit luar.
Apakah perbezaan dari bentuk lama?
Dalam bentuk perakaunan baru, kandungan maklumat telah meningkat dengan ketara, kedudukan yang akan diisi dinyatakan dengan lebih terperinci. Dalam versi terdahulu, doktor boleh membuat nota mengikut budi bicaranya, kini mereka bersatu.
Pastikan anda memasukkan maklumat:
⦁ atas perundingan pakar perubatan sempit dan ketua jabatan;
⦁ hasil mesyuarat WCC;
⦁ tentang menjalankan gambar x-ray;
⦁ mengenai diagnosis Kualifikasi Antarabangsa Ke-10 Penyakit.
Bagi setiap institusi perubatan khusus atau arahan struktur khusus mereka dalam pergigian, onkologi, dermatologi, psikologi, ortodontik, psikiatri dan narkologi, kad pesakit luar telah dibangunkan. Contoh No. 043-1 / y, sebagai contoh, diisi untuk pesakit ortodontik, No 030 / y ditujukan untuk kad kawalan untuk pemerhatian susulan.
Borang No. 030-1 / y-02 dimulakan untuk orang yang menderita penyakit psikiatrik dan ketagihan dadah. Ia diluluskan dalam Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia pada tahun 2002 No. 420.
Bagaimana ia diisi?
Semasa lawatan orang pertama ke klinik, pendaftaran mengisi data di halaman tajuk.Tetapi kad pesakit pesakit hanya boleh diisi oleh doktor.
Jika pesakit tergolong dalam kategori benefisiari persekutuan, "L" dilekatkan pada nombor kad. Doktor mesti membuat rekod yang sesuai untuk setiap lawatan ke pesakit klinik.
Kad pesakit luar mencerminkan:
⦁ bagaimana penyakit itu berlaku;
⦁ apakah langkah diagnostik dan terapi yang secara konsisten dijalankan oleh doktor yang hadir.
Rakaman dijalankan dengan teliti, dalam bahasa Rusia, dalam bahagian yang sesuai tanpa sebarang singkatan. Sekiranya anda perlu membetulkan sesuatu, ini dilakukan dengan serta-merta selepas membuat kesilapan dan mesti diperakui dengan tandatangan perubatan.
Ia dibenarkan menggunakan bahasa Latin untuk merekodkan nama-nama ubat-ubatan.
Lembaran pertama dalam pendaftaran, pekerja kesihatan mengisi data mengikut dokumen identiti pesakit. Grafik tempat kerja dan kedudukan direkodkan mengikut pesakit. Borang ini mempunyai cadangan untuk melengkapkan setiap bahagian.
Prinsip pengisian
Apabila kad pesakit diisi, beberapa prinsip asas perlu diingat.
Ia harus menerangkan dalam urutan kronologi:
⦁ dalam keadaan apakah pesakit datang untuk berjumpa doktor;
⦁ apakah prosedur diagnostik dan rawatan yang telah dilakukan;
⦁ hasil rawatan;
⦁ keadaan fizikal, sosial dan lain-lain yang mempengaruhi pesakit semasa perubahan patologi dalam kesihatannya;
⦁ jenis cadangan kepada pesakit yang dikeluarkan pada akhir peperiksaan dan proses rawatan.
Doktor mesti mematuhi semua aspek undang-undang apabila mengisi borang.
Kad pesakit luar terdiri daripada borang di mana maklumat jangka panjang dan operasi direkodkan.
Maklumat jangka panjang yang terkandung pada helaian terpampang termasuk:
⦁ maklumat yang disalin daripada dokumen identiti;
⦁ kumpulan darah dengan faktor Rhesus;
⦁ Maklumat mengenai penyakit berjangkit yang lalu dan tindak balas alahan;
⦁ diagnosis akhir;
Keputusan peperiksaan pencegahan;
⦁ senarai ubat narkotik yang ditetapkan.
Maklumat operasi dimasukkan ke dalam sisipan, di mana hasil rawatan awal dan lawatan menengah ke terapis tempatan, doktor profil sempit, perundingan dengan ketua jabatan dicatatkan.
Ekstrak dari kad pesakit luar
Ekstrak adalah sijil perubatan mengenai keadaan kesihatan dalam bentuk 027 / u, yang merujuk kepada kumpulan kedua rekod perubatan. Ia mengandungi maklumat tentang penyakit masa lalu semasa tempoh rawatan pesakit luar.
Tujuannya, serta keseluruhan dokumentasi kumpulan ini, adalah pelaksanaan pertukaran operasi data mengenai kesihatan pesakit, yang membantu menghubungkan tahap individu langkah pencegahan sanitasi dan terapeutik.
Ekstrak boleh diberikan oleh pesakit kepada majikan untuk memaklumkan kepada mereka mengenai penjagaan pesakit luar. Ia tidak tertakluk kepada pembayaran, tetapi diserahkan bersama dengan cuti sakit, jika yang terakhir dikeluarkan lebih dari sebulan.
Dokumen ini membolehkan anda membebaskan diri dari kelas di institusi pendidikan.
Ekstrak ini mengandungi maklumat tentang pesakit dengan bilangan dasar perubatan, senarai aduannya, gejala penyakit, keputusan peperiksaan dan pemeriksaan kesihatan, serta diagnosis awal.
Semua maklumat harus konsisten sepenuhnya dengan kad yang mengandungi kad pesakit.
Ekstrak ini boleh digunakan untuk menetapkan prosedur perubatan selanjutnya.
