Mūsdienu visu veidu tiesisko attiecību attīstības pasaulē starp cilvēkiem dažādos saskarsmes līmeņos un dažādās darbības jomās medicīna nav pēdējā nepieciešamība pēc stingras ziņošanas dokumentācijas. Tas ir saistīts ar faktu, ka ārsti kā tieša saikne jebkuras ārstniecības iestādes veselību uzlabojošā un profilaktiskā procesa darbībā uzņemas zināmu atbildību par viņu kvalifikāciju un profesionālo rīcību. Turklāt mūsdienu ārsti ir atbildīgi par to, kā viņu medicīniskās receptes un ieteikumi ietekmē tūlītēju pacientu veselību.
Tāpēc ir medicīniskā dokumentācija, kurā ir daudz personisko ierakstu, slimību klīniskās vēstures, ziņojumu par pacientu izrakstīšanu un citiem medicīniskiem dokumentiem. Attiecīgi pat personas nāve tiek pakļauta noteiktiem pētījumiem un procedūrām, kas jādokumentē saskaņā ar piemērojamajiem tiesību aktiem, kas īpaši reglamentē šādus gadījumus. Tas attiecas uz obligātu atbilstošu laboratorisko manipulāciju veikšanu, kas saistītas ar līķa pārbaudi un pēcnāves autopsiju. Protokols, kura izstrāde un sastādīšanas procedūra ir būtiska mirušā nāves dabiskuma vai vardarbības noteikšanai, tiek uzskatīts par primāro dokumentu kriminālistikā.
Dokumenta būtība un mērķis
Pēc personas postmortem pārbaudes protokola parauga topošie medicīnas eksaminētāji-kriminologi šobrīd mācās absolventu skolā. Pamatojoties uz šo dokumentu, izmeklēšanas iestādes operatīvās meklēšanas laikā izdara attiecīgus secinājumus. Šā protokola izrakstus pārsūdz procesa puses - juristu vai prokuratūras pārstāvji - pierādījumu vai apsūdzības bāzes pārklājuma laikā krimināllietas izskatīšanas laikā. Rezultātā pēcnāves diagnostikas datu dēļ, kas iegūti no protokola satura, radinieki un draugi var uzzināt precīzu mirušā pacienta nāves iemeslu. Tāpēc šī dokumenta sastādīšanas nepieciešamība un regularitāte ir pilnībā pamatota.
Turpmāk var apsvērt protokola formas paraugu.
Reģistrācijas kārtība
Personas autopsijas protokolu atbilstoši Veselības ministrijas apstiprinātajam paraugam aizpilda katra atsevišķa iestāde (laboratorija, klīnika, morgs), kas veic autopsijas procedūru. Bet līdz šim nav neviena vispārpieņemta veida pēcnāves autopsijas reģistrēšanai un personas iekšējo orgānu pārbaudei: daži medicīnas departamenti, departamenti, institūti un biroji vadās pēc 1980. gada rīkojuma Nr. 1030, kuru apstiprināja PSRS, bet citi izmanto vēlāku attīstību. Jebkurā gadījumā personas pēcnāves izmeklēšanas protokola formā ir atsevišķu elementu saraksts sadaļu formā - starp dažādām institūcijām nav būtiskas atšķirības. Atšķirīgas var būt tikai detaļas, kas saistītas ar konkrēta biroja darbību specifiku.
Faktiski personas pataloatomiskās autopsijas parauga protokolā ietilpst divi bloki: paša pētījuma protokola karte, kas tiek izpildīta divos eksemplāros, un pats protokola teksts, kurā ietverts tiešās izmeklēšanas apraksts, orgānu mikroskopiskās modifikācijas un laboratorisko histoloģisko pētījumu rezultāti. Viens no kartes eksemplāriem kopā ar protokola tekstu tiek glabāts patoloģijas nodaļas arhīvā, otrs tiek piegādāts ārstniecības iestādes vadītājam, kurš nosūtīja līķi autopsijas procedūrai, kopā ar slimības vēsturi, ambulatoro karti un citiem medicīniskiem dokumentiem.
Protokols tiek sastādīts prokurora diktētā veidā vai tiek ierakstīts tūlīt pēc autopsijas. Varat arī izmantot balss ierakstītāju, lai pēc tam protokols tiktu atkārtoti izdrukāts.
Loma zinātnē, medicīnā, jurisdikcijā
Autopsijas protokols tiek uzskatīts par galveno ārsta eksperta dokumentu, kurā glabājas informācija par mirušā dabiskas vai vardarbīgas nāves cēloņiem. Izmantojot dzīvnieka pēcnāves pārbaudes protokola piemēru, mēs pētām autopsijas procedūras dokumentēšanas iespējas stacionāra apmācības laikā vai vadot seminārus veterinārās specializācijas studentiem.
Līdzīga situācija ir ar tiesu medicīniskās ekspertīzes maģistrantiem - viņi arī praktizē ar cilvēka bioloģisko materiālu un iemācās protokolā pareizi ierakstīt pētījuma laikā identificētās pazīmes.
Cita starpā šāda veida medicīniskajai dokumentācijai ir juridisks spēks, jo, pamatojoties uz protokolu, izmeklēšanas iestādes, cilvēku tiesas, izskatot lietu, noskaidrojot nāves apstākļus vai cēloņus, tiek izdarīti daži secinājumi. Tās datiem vajadzētu būt visprecīzākajai semantiskajai slodzei un atspoguļot ticamu informāciju par mazāko faktu, kas atklāts laboratorijas pētījumu laikā. Šim dokumentam objektīvi jāatspoguļo tās patoloģiskās izmaiņas, kas tika atklātas autopsijas laikā un kuras izgaismo papildu pārbaudes rezultātus. Galu galā tas satur noteiktus loģiskus secinājumus par personas nāves cēloņiem, pamatojoties uz kuriem prokuratūra var pilnībā izvirzīt apsūdzības, un josla, savukārt, aizsargā sava klienta intereses, jo šī pārbaude un tās fiksēšana tiek uzskatīta par objektīvu, un eksperti, kas to veic, nav ieinteresēti.
Informācijas stils
Pētījuma laikā iegūtās informācijas aprakstīšanas un reģistrēšanas laikā ir aizliegts izmantot tīri medicīnisku terminoloģiju. Teksts jāraksta vienkāršā valodā tiem, kas nav speciālisti medicīnas un anatomijas jomā. Pirmkārt, tas tiek darīts, lai lietas dalībnieki un procesa dalībnieki varētu pārsūdzēt un izmantot informāciju. Tā, piemēram, akūtas miokarda išēmijas apraksts, kas veidojas aterosklerozes plāksnes sadalīšanās vai plīsuma dēļ ar sekojošu koronāro artēriju trombu izpausmi un palielinātu trombocītu agregāciju, dokumentācijā tiek atspoguļots vienkārši kā miokarda infarkts.
Autopsijas protokolā vajadzētu noskaidrot un izskaidrot to nenormālo parādību cēloņus, kas notika mirušā ķermenī un kļuva par viņa dabiskās vai vardarbīgās nāves katalizatoru. Tāpat nav atļauts izmantot frāzes, kas ir “parasts”, “bez izmaiņām” utt., Jo anatomisko izmaiņu aprakstam ir nepieciešama specifika, skaidrība, precizitāte un īsums. Un pats dokuments jāapkopo speciālistam patologam, kurš tieši veica autopsiju, un personām, kuras atradās autopsijas akta laikā. Latīņu valoda protokola rakstīšanā nav atļauta.
Protokola pirmā daļa: ievads
Pirms autopsijas ziņojuma saņemšanas ārstniecības iestādes, kurā tika ārstēts mirušais, vadītājs, vai izmeklēšanas-operatīvā komisija, kas veic izmeklēšanu, lai noteiktu cietušā nāves apstākļus, nosūta pieprasījumu attiecīgajam birojam veikt kriminālistiskās medicīniskās pārbaudes procedūru.
Autopsijas ziņojuma pirmā daļa ir ievads. Šī ir tā saucamā līķa reģistrācija. Šajā sadaļā sniegta šāda informācija:
- protokola numurs noteiktajā kārtībā;
- mirušā uzvārds, vārds, patronīms;
- ziņas par viņa pasi;
- dzimums, vecums, dzīvesvieta;
- nāves datums;
- eksāmena laiks un vieta;
- informācija par ekspertiem, kuri veica pārbaudi un atradās autopsijā, obligāti norādot amatu, uzvārdu, vārdu, patronimiku.
Ja par mirušo nav oficiāli reģistrētas civilās informācijas, viņa vecumu nosaka vairākas atšķirīgas pazīmes: ķermeņa svars, formu tilpums, zobu novietojums utt.
Pēc tam tiek uzskaitīti analītiskie dati, kas saistīti ar slimības attīstību vai personas nāvi, atkarībā no apstākļiem, kādos persona nomira. Vispirms tiek aprakstīta informācija par metodi un dzīvesveidu. Ja cilvēks, piemēram, bija narkomāns un lietoja atbilstošas narkotiskās vielas, šī informācija tiek atspoguļota autopsijas procedūras sākotnējā reģistrēšanas posmā. Ja ir notikusi slimības vēsture, tā jānorāda arī šajā dokumentā. Šeit jāsniedz profilaktisko, specifisko un nespecifisko pasākumu saraksts un jādokumentē asiņu, fekāliju, urīna, gļotu un citu biomateriālu alerģisko un laboratorisko izmeklējumu rezultāti, kas norāda uz slimības izpausmēm pirms nāves. Turklāt protokola ieviešana ietver informāciju par slimības pazīmēm un simptomiem, ārstēšanas pasākumiem un medikamentiem, ārstēšanas gaitu un tā efektivitāti. Tas viss protokolā ir norādīts bez kļūmēm.
Pēc informācijas par personas slimību uzskaitīšanas anamnēzes datos tiek sniegta informācija par nāves laiku un apstākļiem, klīnisko diagnozi. Turklāt ir norādīti personas pārvadāšanas veidi uz autopsijas vietu.
Otrā daļa: Aprakstošs
Protokola otrajā daļā ir aprakstīts orgānu un audu morfoloģiskais stāvoklis gan normālās robežās, gan pārmaiņas stāvoklī. Identificēti līķa ārējās un iekšējās izmeklēšanas laikā, tiek reģistrēti līķa patoloģiskās izmeklēšanas dati un secīgi sniegti sīkāki dati. Šajā protokola sadaļā ir izklāstīti daži pamatprincipi:
- Stāstījums tiek apkopots bez jebkādiem secinājumiem un subjektīviem vērtējumiem - šeit absolūti visas analīzes laikā iegūtās pazīmes ir aprakstītas precīzi, skaidri, objektīvi.
- Ierakstu veic dzimtajā valodā un saprotamā veidā, neizmantojot latīņu valodu vai speciālo terminoloģiju.
- Līķa un orgānu ārējās un iekšējās izmeklēšanas laikā tiek aprakstītas pētījumu veikšanas metodiskās metodes un pareizi un pareizi aprakstīti mirušā orgānu stāvokļa galvenie parametri: to lielums, forma, atrašanās vieta, šķidro komponentu konsistences krāsa, audu zīmējums uz ārējās virsmas un orgāna kontekstā, kā arī Ir aprakstītas arī smakas īpašības, ja tādas ir.
- Ja no tiem ir caurumi un nogulsnes, tiek aprakstīts to patoloģiskais attēls: tiek atklātas griezumu izcelsmes dabiskuma vai mākslīguma pazīmes, tiek pētīta no tiem izplūstošā šķidruma analīze, pētīta krāsa, caurspīdīgums, konsistence, piemaisījumi.
- Mēra šķidruma daudzumu ķermeņa dobumā un raksturo tā īpašības. Tiek pārbaudīts serozo membrānu stāvoklis un aprakstītas orgānu patoloģijas ar identificētiem patoloģiskiem rašanās perēkļiem.
- Vajadzības gadījumā ar lineālu mēra atsevišķu orgānu garumu un biezumu, un dažās situācijās tiek veikta svēršana.
- Pārī savienotu orgānu apraksta gadījumā sākotnēji tiek dots vispārējs raksturojums, un pēc tam aprakstītas izmaiņas katrā no tiem.
- Obligāti tiek parādīta fokusa izmaiņu vispārējā īpašība un to morfoloģiskā struktūra.Tajā pašā laikā pētījumā nav ieteicams izmantot subjektīvos novērtējumus, tāpēc nevienā šāda plāna oficiālajā dokumentā nav vārdu “normāli”, “normāli”, “distrofijas stāvoklī”, “hipertrofēti” utt. Nav atļautas arī tādas frāzes kā: “bez redzamām novirzēm”, “bez īpašiem bojājumiem”.
Ārējā pārbaude
Kas attiecas uz A sadaļu (ārējā pārbaude), šeit atspoguļotas cadaverisko izmaiņu pazīmes, kas atklājās līķa vizuālās pārbaudes laikā. Īpašajā daļā aprakstīts:
- līķa izskats;
- tā atrašanās vieta;
- mirušā ķermeņa uzbūve;
- masa;
- parametri;
- resnums;
- zemādas audu āda un tās atvasinājumi;
- redzami gļotādas caurumi;
- piena dziedzeru stāvoklis (ja mirušā ir sieviete);
- virspusēji limfmezgli;
- siekalu dziedzeri;
- ārējie dzimumorgāni;
- skeleta muskuļi;
- ekstremitāšu.
Tādējādi, ierakstot līķa ārējās pārbaudes laikā, tiek aprakstīts kadaverisko izmaiņu kognitīvo pazīmju apraksts cilvēkam, kurš miris vai miris dabiskā nāvē. Ķermeņa vispārējā pārbaude ietver šādu procedūru veikšanu un fiksēšanu dokumentā:
- Ķermeņa stāvokļa, tā stāvokļa kopumā izpēte.
- Tiek atzīmētas pēcnāves izmaiņas.
- Novērtētā dzesēšana - pilnīga, vienmērīga, nevienmērīga, nepilnīga.
- Tiek pārbaudīta stingra mirstība - precīzi noteikta, vāji izteikta vai neizpausta.
- Cadaveric plankumi tiek identificēti, to atrašanās vieta, forma, lielums, krāsa.
- Tiek pētīta pēcnāves asins koagulācija - saišķu pakāpe, konsistence, krāsa, to atdalīšana no asinsvadu sieniņām, saišķu virsmas stāvoklis.
- Tiek ņemta vērā kadaveriskās sadalīšanās pakāpe - autolīze (sabrukšana) jau ir ieradusies vai nē, lokalizēta iespējamā smaguma pakāpe.
- Ķermenī tiek pārbaudīta gāzes, krāsas maiņa un smaka.
- Mēs pēta audu modeli traumas vietā (vardarbīgas nāves gadījumā).
Iekšējā pārbaude
Iekšējā pārbaude (B sadaļa) paredz divas dokumentācijas shēmas stāstījuma protokolā:
- par anatomiskām sistēmām un fizioloģiju;
- uz ķermeņa anatomiskajiem dobumiem.
Šāda pārbaude tiek uzskatīta par dziļāku, detalizētāku un liela mēroga. Viņš ļoti rūpīgi un detalizēti apsver visas nianses ar visām patoloģiskajām izmaiņām mirušā ķermeņa iekšienē un ietver:
- galvas un kakla orgānu analīze;
- krūškurvja, vēdera un iegurņa dobuma pārbaude;
- galvaskausa, grēdas un ekstremitāšu pārbaude.
Nobeiguma daļa: diagnoze
Pēcnāves autopsijas ierakstīšanas pēdējais posms tiek uzskatīts par pēdējās daļas rakstīšanu. Šeit ievadīta patoloģiskā diagnoze, laboratorisko izmeklējumu rezultāti, kā arī secinājums par personas nāves (dabiskas nāves) cēloņiem.
Diagnoze tiek veikta noteiktā secībā, uzskaitot visus izmeklētos un atklātos autopsijas patoloģiskos nosacījumus. Šeit svarīga ir notikušās nāves iemeslu specifika un būtība. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz aprakstītajām izmaiņām, kas tika atklātas autopsijas laikā, tāpēc katram postenim jāatbilst protokola aprakstošajai daļai un jāiet no tās. Pēcnāves izmaiņas patoloģiskajā diagnozē nav aprakstītas, jo tās visas tika atspoguļotas iepriekšējā šī dokumenta sadaļā. Tam nevajadzētu būt tikai autopsijas laikā atklāto izmaiņu, simptomu, sindromu sarakstam. Visi diagnozes elementi jāuzrāda loģiskā secībā, ņemot vērā patoģenētisko principu. Tam vajadzētu būt īss, precīzs, neļaujot izlaist dažādas patoloģiskā procesa izpausmes.
Noslēguma daļa: secinājums
Lai noteiktu pamata slimību, ir jāanalizē kaite un tās pavadošie procesi, kas ir medicīniskā secinājuma pamatā. Pretstatā stāstījumam šeit nevajadzētu aprakstīt orgānus: šeit īpaši atspoguļoti termini, kuriem ir tieša zinātniska un medicīniska nozīme un kas atklāj mirušā slimības (vardarbīgas nāves) klīniskās īpašības. Piemēram, var būt tādas terminoloģijas definīcijas kā “aknu nekroze”, “olbaltumvielu neiroze”, “katarāls enterīts” un citas orgānos identificētās patoloģijas.
Protokola noslēgšana (klīniskā un patoloģiskā epikrīze) ir tā vissvarīgākā daļa, kurā apkopoti pētījuma rezultāti. Šis ir autopsijas protokola pēdējās daļas punkts, kurā atspoguļoti nāves cēloņa, etioloģiskās un patoģenētiskās vēstures izmeklēšanas rezultāti konstatēto slimību un patoloģisko izmaiņu dēļ, kas notika laboratoriskās izmeklēšanas laikā. Secinājums izdarīts, pamatojoties uz diagnozi, anamnēzes un ģenētiskajiem rādītājiem.
Papildu izpēte
Gadījumos, kad, pamatojoties uz postmortem autopsijas klīniskajām pazīmēm un rezultātiem, nav iespējams secināt cilvēka nāves cēloni, tas ir, nav iespējams noteikt precīzu diagnozi, tiek veikti papildu pētījumi. Lai to izdarītu, izpētei tiek ņemti papildu materiāli un saskaņā ar dokumentācijas noteikumiem tiek aizpildīts pavaddokuments, kura forma nosaka histoloģisko, ķīmisko, bakterioloģisko biopārbaužu pētījumu rezultātus. Tos reģistrē protokolā, ja trūkst rezultātu, un tie norāda to pētījumu specifiku, kas jāveic, lai precizētu vai apstiprinātu patoloģisko diagnozi.