Katrai personai ir jābūt apmeklētām slimnīcās, kur viens no vissvarīgākajiem dokumentiem ir ambulatorā medicīniskā dokumentācija. Ne ārsts, ne pacients nevar iztikt bez tā.
Kam paredzēta ambulatorā karte?
Tas, cik lielā mērā šis dokuments ir pareizi aizpildīts, var noteikt pacienta likteni kriminālizmeklēšanas vai civillietas ietvaros, kas, iespējams, tiek izmeklēta.
Nepieciešams izraksts no ambulatorās kartes:
⦁ veicot tiesu medicīniskās pārbaudes;
⦁ norēķiniem par samaksu par medicīniskās aprūpes sniegšanu saskaņā ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas līgumiem;
Medical medicīnisko un ekonomisko pārbaužu veikšanai, lai uzraudzītu veikto medicīnisko pakalpojumu kvalitāti.
Kas ir pacienta ambulatorā karte?
Federālajā likumā Nr. 323, kas tika apstiprināts 2011. gada novembrī un kurš regulē mūsu tautiešu veselības aizsardzību, nav tādas lietas kā medicīniskā dokumentācija.
Medicīnas enciklopēdija attiecas uz to dokumentu sistēmu, kurai ir noteikta forma, kuras mērķis ir reģistrēt informāciju par profilakses, ārstēšanas, diagnostikas un sanitārās higiēnas pasākumiem.
Medicīniskā dokumentācija ir grāmatvedība, atskaites un uzskaite un norēķini. Ambulatorā slimības vēsture pieder pie pirmās kategorijas. Tajā aprakstītas diagnozes, pašreizējais pacienta stāvoklis un ieteikumi ārstēšanai.
Atjauninātas veidlapas ieviešana
Krievijas Veselības ministrijas 2014. gada decembra rīkojums Nr. 834 apstiprināja atjauninātās standartizētās dokumentācijas formas ambulatoro medicīnas iestāžu apritē. Tas arī izskaidro, kā tie tiek piepildīti.
Tas ir nozīmīgs solis ceļā uz elektroniskas medicīniskās dokumentācijas izveidi, jo vienotu standartu ieviešana dokumentu izpildē nodrošina savstarpēju nepārtrauktību medicīnas iestāžu starpā.
Jo īpaši tika izstrādāta veidlapa Nr. 025 / g - "Ambulatorā pacienta medicīniskā dokumentācija", un tajā ir sīki aprakstīts, kā to aizpildīt. Turklāt ir apstiprināts pacienta kupona paraugs ar atbilstošu aizpildīšanas kārtību.
Ar iepriekš minēto rīkojumu šai kartei tika piešķirts galvenā grāmatvedības medicīniskā dokumenta statuss iestādē, kas sniedz medicīnisko aprūpi pieaugušajiem, izmantojot ambulatoros apstākļus.
Kāda ir atšķirība no vecās formas?
Jaunajā grāmatvedības formā informācijas saturs ir ievērojami palielināts, aizpildāmās pozīcijas ir precizētas sīkāk. Iepriekšējā versijā ārsts varēja izdarīt piezīmes pēc saviem ieskatiem, tagad tās ir vienotas.
Noteikti iekļaujiet informāciju:
Narrow par šauru medicīnas speciālistu un nodaļas vadītāja konsultācijām;
⦁ par WCC sanāksmes rezultātiem;
X par rentgena attēlu veikšanu;
⦁ par 10. starptautiskās slimību kvalifikācijas diagnozi.
Katrā specializētajā medicīnas iestādē vai to specializētajā virzienā zobārstniecībā, onkoloģijā, dermatoloģijā, psiholoģijā, ortodontijā, psihiatrijā un narkoloģijā ir izstrādāta ambulatorā karte. Piemēram, veidlapa Nr. 043-1 / y tiek aizpildīta ortodontijas pacientiem, Nr. 030 / y ir paredzēta kontroles kartei novērošanas novērošanai.
Tiek sākta veidlapa Nr. 030-1 / у-02 personām, kuras cieš no psihiskām slimībām un narkomānijas. Tas ir apstiprināts Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2002. gada rīkojumā Nr. 420.
Kā to piepilda?
Pirmās personas apmeklējuma laikā klīnikā reģistrs aizpilda datus titullapā.Bet pacienta ambulatoro karti var aizpildīt tikai ārsti.
Ja pacients pieder federālo saņēmēju kategorijai, kartes numuram piestiprina “L”. Ārstam jāveic atbilstoša uzskaite par katru klīnikas pacientu apmeklējumu.
Ambulatorā karte atspoguļo:
⦁ kā slimība norit;
⦁ kādus diagnostiskos un terapeitiskos pasākumus konsekventi veic ārstējošais ārsts.
Ierakstu veic uzmanīgi, krievu valodā, attiecīgajā sadaļā bez saīsinājumiem. Ja jums kaut kas jālabo, tas tiek darīts tūlīt pēc kļūdas izdarīšanas, un tas jāapliecina ar medicīnisko parakstu.
Zāļu nosaukumu reģistrēšanai ir atļauts izmantot latīņu valodu.
Pirmo reģistrā esošo lapu veselības aprūpes darbinieks aizpilda saskaņā ar datiem no pacienta personu apliecinošiem dokumentiem. Darba vietas un stāvokļa diagrammas tiek reģistrētas atbilstoši pacientam. Veidlapā ir ieteikumi katras sadaļas aizpildīšanai.
Aizpildīšanas principi
Kad tiek aizpildīta ambulatorā karte, jāpatur prātā daži pamatprincipi.
Tam hronoloģiskā secībā jāapraksta:
⦁ kādā stāvoklī pacients ieradās pie ārsta;
Diagnostic kādas diagnostikas un ārstēšanas procedūras ir veiktas;
⦁ ārstēšanas rezultāti;
⦁ fiziski, sociāli un citi apstākļi, kas ietekmē pacientu patoloģisku veselības stāvokļa izmaiņu laikā;
⦁ to izmeklēšanas beigās sniegto ieteikumu pacientam raksturs un ārstēšanas process.
Aizpildot veidlapu, ārstam jāievēro visi juridiskie aspekti.
Ambulatoro karti veido veidlapas, kurās reģistrē ilgtermiņa un operatīvo informāciju.
Uz priekšpusē līmētām loksnēm ietvertā ilgtermiņa informācija ietver:
⦁ informācija, kas kopēta no personu apliecinoša dokumenta;
⦁ asins grupa ar Rēzus faktoru;
⦁ informācija par iepriekšējām infekcijas slimībām un alerģiskām reakcijām;
⦁ galīgās diagnozes;
⦁ profilaktisko izmeklējumu rezultāti;
⦁ izrakstīto narkotisko vielu saraksts.
Uz ieliktņiem tiek ievadīta operatīvā informācija, kurā tiek reģistrēti sākotnējās ārstēšanas un vietējā terapeita, šaura profila ārstu, konsultāciju ar nodaļas vadītāju sekundāro apmeklējumu rezultāti.
Izraksts no ambulatorās kartes
Izraksts ir medicīniska izziņa par veselības stāvokli formā 027 / у, kas attiecas uz otro medicīnisko ierakstu grupu. Tajā ir informācija par iepriekšējām slimībām ambulatorās ārstēšanas periodā.
Tās mērķis, tāpat kā visa šīs grupas dokumentācija, ir operatīva datu apmaiņa par pacientu veselību, kas palīdz sasaistīt sanitārie-profilaktiskos un terapeitiskos pasākumus atsevišķos posmos.
Pacients var izsniegt izrakstu darba devējam, lai informētu viņu par ambulatoro aprūpi. Tas netiek apmaksāts, bet tiek nodots kopā ar slimības atvaļinājumu, ja tas tiek izsniegts ilgāk par mēnesi.
Šis dokuments ļauj jums atbrīvoties no nodarbībām izglītības iestādēs.
Izrakstā ir informācija par pacientu ar medicīniskās politikas numuru, viņa sūdzību saraksts, slimības simptomi, medicīnisko izmeklējumu un izmeklējumu rezultāti, kā arī sākotnējā diagnoze.
Visai informācijai pilnībā jāatbilst tai, kuru satur ambulatorā karte.
Izrakstu var izmantot, lai izrakstītu turpmākas medicīniskas procedūras.
