Viena iš mūsų šalies gyventojų socialinės apsaugos sąlygų yra suteikti piliečiams reikiamą medicininę priežiūrą. Visos sveikatos paslaugos, leidžiančios gauti medicininę priežiūrą, yra pagrįstos medicininio draudimo sistemos formavimu.
Šalyje stebima ir savanoriškojo, ir privalomojo sveikatos draudimo sistemos, apimančios platų paslaugų spektrą, plėtra. Šiame straipsnyje mes aptariame pagrindinių sveikatos draudimo dalykų ypatybes.
Sveikatos draudimo koncepcija
Šiandien mūsų šalyje tai yra labai populiari ir plačiai paplitusi pagalba. Šis draudimas apima daugumą rusų ir teikia visas medicinos paslaugas visiems, turintiems apdraustojo statusą. Pagrindinis asmuo, atsakingas už sveikatos priežiūros organizavimą šalyje, yra privalomojo sveikatos draudimo fondas, o subjektai veikia kaip jo veiklos dalis. Jo užduotys apima valdyti finansinius išteklius, finansuoti išmokas ir susigrąžinti išlaidas už narkotikus.
Sveikatos draudimą lemia šie veiksniai:
- darbo sutartys ir sutartys;
- verslo veikla;
- registracija darbo biržoje kaip bedarbė.
Sveikatos draudime yra dvi draudimo rūšys - privalomasis ir savanoriškasis. Abi apdraustųjų grupės gali naudotis visuomenės sveikatos paslaugomis vienu pagrindu.
Dalykai
Medicininio draudimo subjektai yra: apdraustasis, medicinos draudimo įmonė ir pati gydymo įstaiga.
Draudikai yra:
- už nedirbančių asmenų privalomąjį sveikatos draudimą - vykdomosios valdžios ir vietos savivaldos, o dirbantiems žmonėms - įmonės, įstaigos, organizacijos, asmenys, dirbantys asmeninį darbą, taip pat individualios veiklos asmenys;
- savanoriško medicininio draudimo atveju - pavieniai piliečiai ar įmonės, atstovaujantys žmonių interesams.
Draudimo medicinos įstaigos yra organizacijos, turinčios specialią licenciją ir vykdančios draudimą. Tokios sveikatos priežiūros įstaigos nėra sveikatos priežiūros sistemos dalis.
Medicinos įstaigos sveikatos draudimo sistemoje yra sveikatos priežiūros įstaigos, medicinos institutai ir kitos įstaigos bei asmenys, turintys specialią licenciją ir teikiantys medicinos pagalbą.
Medaus draudimas sudaromas apdraustojo ir medicinos organizacijos sudarytos sutarties pagrindu. Šalių susitarimas gali būti laikomas galiojančiu nuo pirmosios draudimo įmokos sumokėjimo dienos.
Sistemos ypatybė
Kiekvienas pilietis, pasirašęs sutartį, gauna medicininio draudimo polisą. Rusijos pilietis turi teisę:
- draudimo organizacijos, medicinos įstaigos ir gydytojo pasirinkimas;
- gauti medicininę pagalbą visoje Rusijoje, taip pat už nuolatinės gyvenamosios vietos sienų;
- gauti medicinos paslaugas pagal sutarties kriterijus, neatsižvelgiant į faktiškai sumokėtų draudimo įmokų sumą;
- pareikšti pretenziją draudikui, draudimo medicinos organizacijai, medicinos įstaigai dėl materialinės žalos, padarytos dėl jų kaltės, atlyginimo, neatsižvelgiant į tai, ar tai numatyta sutartyje, ar ne;
- draudimo išmokų dalies grąžinimas savanoriškojo sveikatos draudimo atveju, jei tai nustatoma pagal sutarties kriterijus.
Rusijos pilietybės neturintys gyventojai ir Rusijoje gyvenantys užsienio piliečiai turi tas pačias teises teikti medicininę priežiūrą kaip ir Rusijos gyventojai.
Medicinos draudimas užsienyje esantiems Rusijos gyventojams vykdomas remiantis dvišaliais susitarimais tarp Rusijos ir priimančiųjų Rusijos gyventojų.
Apsvarstykite pagrindines sveikatos draudimo subjektų teises.
Apdraustojo teisės
Šios teisės yra įtvirtintos pataisytame federaliniame įstatyme Nr. 323 „Dėl sveikatos apsaugos pagrindų“. nuo 2017-09-01.
Tokie apdraustieji privalomojo sveikatos draudimo subjektai turi šias teises:
- pasirinkti gydytoją, medicinos įstaigą pagal valią;
- gauti diagnozavimo, prevencijos ir apžiūros, reabilitacijos paslaugas;
- gauti gydytojų patarimus;
- prireikus vaistų ir medicininės intervencijos gavimas;
- piliečių, kuriems gali būti suteikta galimybė informuoti apie sveikatą, pasirinkimas;
- atsisakyti bet kokios medicininės priežiūros.
Pacientai, kurie poliklinikose gydomi visą parą ir visą dieną, arba kurie gauna skubios pagalbos ir greitosios medicinos pagalbos paslaugas, turi teisę nemokamai gauti vaistus.
Tai atliekama pagal specialų būtiniausių ir būtiniausių vaistų sąrašą. Jame yra svarbiausi ir reikalingiausi vaistai.
Pasitaiko atvejų, kai piliečiui, turinčiam privalomojo sveikatos draudimo polisą, siūloma atlikti procedūrą, apžiūrą dėl pinigų ar įsigyti vaistų. Tokiu atveju verta patikrinti, ar šios paslaugos ir vaistai yra įtraukti į CHI programą.
Esant situacijai, kai vienos įstaigos darbuotojai negali suteikti pagalbos, pacientas yra nukreipiamas į kitą įstaigą. Tai užtikrina medicinos organizacija, į kurią pilietis iš pradžių kreipėsi, jei žala sveikatai buvo užfiksuota dėl netinkamų medicinos personalo veiksmų.
Visi Rusijos gyventojai turi vienodas teises saugoti sveikatą, gauti medicininę paramą. Tačiau kai kurios žmonių kategorijos, pavyzdžiui, kariškiai, nepilnamečiai, neįgalieji, atsižvelgiant į jų specifiškumą pagal amžių ar sveikatos būklę, turi specialias sveikatos teises.
Apdraustojo pareigos
Privalomojo sveikatos draudimo subjektai ir dalyviai turi tam tikras pareigas. Antra, jie yra įtvirtinti Federalinio įstatymo Nr. 323 27 straipsnyje. Tai apima:
- pateikti reikiamą prašymą renkantis gydymo įstaigą;
- kreipiantis į medicinos įstaigas, privaloma pateikti privalomojo sveikatos draudimo polisą;
- keisdami paso duomenis ir adresą praneškite draudimo bendrovei.
Apdraustojo teisės ir pareigos
Tai apima sveikatos draudimo subjektus, kurie moka draudimo įmokas.
Jų teisės yra šios:
- dalyvavimas visų rūšių sveikatos draudime;
- laisvas medicinos organizacijos pasirinkimas;
- stebėti sutarties sąlygų įgyvendinimą;
- dalies lėšų grąžinimas VHI.
Šio sveikatos draudimo subjekto atsakomybė yra tokia:
- privalomojo sveikatos draudimo sutarties sudarymas su medicinos organizacija;
- registracija per 30 dienų;
- mokesčių sumokėjimas pagal nustatytus standartus;
- kenksmingų veiksnių pašalinimas;
- teikiant medicinos įstaigai reikiamą informaciją apie dirbančio kontingento sveikatos būklę.
Draudiko teisės
Privalomojo sveikatos draudimo objektas yra draudikai.
Pastarosios apima medicinos draudimo bendroves, kurios yra juridiniai asmenys ir yra sukurtos pagal įstatyminę bazę, veikia licencijos pagrindu.
Pagrindinės teisės:
- laisvas medicinos įstaigos pasirinkimas teikti pagalbą ir paslaugas VHI;
- dalyvavimas akreditacijoje;
- įmokų už VHI dydžio nustatymas;
- medicininių paslaugų tarifų apskaičiavimas privalomuoju sveikatos draudimu.
Pagrindinės šio sveikatos draudimo dalyko pareigos:
- MHI veikla;
- sutarčių su medicinos įstaigomis dėl privalomojo sveikatos draudimo sudarymas;
- sutarčių su VHI sudarymas su gydymo įstaigomis;
- polisų išdavimas;
- kontrolės priemonės pagal sutarties sąlygas;
- ginant apdraustųjų interesus.
Savanoriško sveikatos draudimo ypatybės
VHI yra laikoma gyventojų socialinės apsaugos forma sveikatos srityje, išreikšta kaip medicininės paramos išmokėjimo garantija tuo atveju, kai yra galimybė įsigyti draudiką draudikų sukauptų lėšų sąskaita. Šios draudimo formos tikslas yra garantuoti žmonėms susirgimus, sveikatos žalą, medicinos pagalbos ir paslaugų, kurios nėra numatytos privalomojo medicininio draudimo programoje, tačiau įtraukiamos į savanorišką medicininį draudimą, teikimą.
Piliečiams garantuojama, kad draudikai visiškai ar iš dalies atlygins išlaidas. Draudimo bendrovių konkurencingumas verčia jas kurti savanoriškas medicininio draudimo programas su patobulintu skirtingos sudėties paslaugų sąrašu, kai kurios iš jų yra privalomojo sveikatos draudimo programoje.
Kitų draudimo rūšių VMI ypatybės:
- socialinių funkcijų įgyvendinimas: šešėlinių finansinių išteklių paskirstymo sveikatos priežiūros sistemoje mažinimas ir apskritai jos produktyvumo didinimas (ekspertų teigimu, paslėptų įmokų suma sudaro 30% visos mokamų paslaugų medicinos srityje rinkos);
- aukštų medicininės paramos standartų formavimas, paskirstymas gyventojams (VHI apima aukštos kokybės medicininę priežiūrą ir aukšto lygio paslaugas).
OMS savybės
Privalomas medicininis draudimas yra priemonių rinkinys, skirtas apsaugoti sveikatą, suteikti nemokamą medicinos pagalbą pagal galiojančius teisės aktus ir įgyvendinti prevencines priemones.
Draudimas suteikia piliečiams lygias galimybes, jei reikia, medicininę pagalbą. Menas Rusijos konstitucijos 41 straipsnis garantuoja kiekvienam piliečiui teisę į sveikatos apsaugą ir nemokamą medicinos priežiūrą savivaldybių (miesto) įstaigose, vykdant draudimo išmokų, iždo finansinių išteklių ir kitų pajamų mokėjimo būdą.
Medicininių paslaugų teikimas vykdomas anksčiau suformuotų lėšų sąskaita. Pagrindinės garantuojamos paslaugos yra:
- skubioji medicinos pagalba;
- pirminė priežiūra;
- medicininės ir prevencinės priemonės;
- speciali pagalba;
- paslaugų teikimą pagal galiojančią privalomojo sveikatos draudimo sistemą.
Privalomojo sveikatos draudimo įgyvendinimas vykdomas per specialias teisines organizacijas - draudimo kompanijas. Teikti gyventojams būtiną medicininę priežiūrą sutarčių sudarymo būdu yra laikoma viena pagrindinių užduočių. Taip pat lėšų sąskaita mokama už paslaugas, teikiamas apdraustiesiems (medicinos įstaigų klientams), šalies gyventojų teisių apsaugą.
Išvada
Sveikatos draudimas yra draudimas ligos, nelaimingo atsitikimo, sužalojimo, apsinuodijimo, gyvybei pavojingos būklės ir kt. Atveju, kad galėtumėte naudotis tokiu draudimu, turite mokėti draudimo įmokas pagal draudimo sutartį (pavyzdžiui, kiekvieną mėnesį).
Straipsnyje nagrinėjami medicininio draudimo subjektai ir dalyviai, jų teisės ir pareigos tiriamoje rinkoje.
