Çeşitli etkileşim seviyesindeki insanlar ve çeşitli faaliyet alanlarındaki insanlar arasındaki her türlü yasal ilişkilerin modern gelişimi dünyasında, ilaç kesin raporlama dokümantasyonuna ihtiyaç duyan son kişi değildir. Bunun nedeni, hekimlerin herhangi bir sağlık kurumunun sağlığını iyileştirici ve önleyici sürecinin işleyişindeki doğrudan bir bağlantı olarak nitelikleri ve mesleki eylemleri için belirli bir sorumluluk almalarıdır. Ek olarak, modern doktorlar tıbbi reçetelerinin ve önerilerinin hastaların sağlığını nasıl etkilediğinden de sorumludur.
Bu nedenle çok sayıda kişisel kayıt, hastalıkların klinik geçmişi, hasta taburcu raporları ve diğer tıbbi belgelerin bulunduğu tıbbi bir dosya var. Buna göre, bir kişinin ölümü bile, özellikle bu gibi durumları düzenleyen geçerli yasaya göre belgelenmesi gereken bazı çalışma ve prosedürlere tabi tutulur. Bu, bir ceset ve ölüm sonrası otopsi muayenesi ile ilgili uygun laboratuar manipülasyonlarının zorunlu olarak yapılmasını ifade eder. Tasarım ve çizim prosedürü, ölen kişinin ölümünün doğallığını veya şiddetini belirlemek için gerekli olan protokol, adli adli tıpta birincil belge olarak kabul edilir.
Belgenin özü ve amacı
Bir kişinin postmortem muayenesi protokolü örneğinde, gelecekteki tıp denetçileri-kriminologlar şu anda lisansüstü okulda okumaktadır. Bu belgeye dayanarak, soruşturma makamları operasyonel arama sırasında uygun sonuçlar çıkarmaktadır. Bu protokolden alıntılar davalar taraflarca - adli mesleğin temsilcileri veya savcılığın - bir ceza davası sırasında delil veya suçlama tabanının kapsanması sırasında temyiz edilir. Sonunda, protokolün içeriğinden çıkarılan ölüm sonrası teşhis verileri nedeniyle, akrabalar ve arkadaşlar, ölen hastanın kesin ölüm nedenini bulabilirler. Bu nedenle, bu belgenin hazırlanmasına duyulan ihtiyacın önemi ve düzenliliği sağlam bir şekilde oluşturulmuştur.
Protokol formunun bir örnek örneği aşağıda düşünülebilir.
Kayıt sırası
Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan modele göre bir kişinin otopsi protokolü, otopsi prosedürünü uygulayan her bir kurum (laboratuvar, klinik, morg) tarafından doldurulur. Ancak şimdiye kadar, evrensel olarak kabul edilmiş, ölüm sonrası otopsi yöntemini kaydeden ve bir kişinin iç organlarını inceleyen tek bir form yoktur: bazı tıbbi bölümler, bölümler, enstitüler ve bürolar, 1980'lerin 1030 no'lu emriyle yönlendirilirken, diğerleri daha sonraki gelişmeleri kullanırlar. Her durumda, bir kişinin ölüm sonrası muayenesi için protokolün şekli, bölümler şeklinde belirli öğelerin bir listesini içerir - çeşitli kurumların formları arasında önemli bir fark yoktur. Yalnızca belirli bir büronun faaliyetlerinin özellikleri nedeniyle ayrıntılar farklı olabilir.
Aslında, bir kişinin patoanatomik otopsisinin örnek protokolü iki blok içerir: iki nüsha halinde yürütülen çalışmanın protokol haritası ve doğrudan incelemenin açıklamasını, organların mikroskobik modifikasyonlarını ve laboratuvar histolojik çalışmalarının sonuçlarını içeren protokol metnini içerir. Protokolün metni ile birlikte kartın kopyalarından biri patoloji bölümünün arşivinde saklanır, diğeri ise cesedi otopsi işlemine gönderen tıbbi kurumun başına, tıbbi öykü, ayakta tedavi kartı ve diğer tıbbi belgelere verilir.
Protokol, savcının emri altında düzenlenir veya otopsi işleminden hemen sonra kaydedilir. Protokolün daha sonra yeniden yazdırılması için bir ses kayıt cihazı da kullanabilirsiniz.
Bilim, tıp ve yargı alanındaki rolü
Otopsi protokolü, ölen kişinin doğal veya şiddetli ölümünün nedenleri hakkında bilgi depolayan uzman bir doktorun ana belgesi olarak kabul edilir. Bir hayvanın postmortem muayenesi protokolünün örneğini kullanarak, hasta eğitimi sırasında veya veterinerlik uzmanlığı öğrencileri için atölye çalışmaları sırasında otopsi prosedürünü belgeleme özelliklerini inceliyoruz.
Bu durum adli tıp muayenesi mezun öğrencilerine benzer - aynı zamanda insan biyolojik materyali ile de pratik yapıyor ve çalışma sırasında belirlenen özellikleri protokolde doğru şekilde kaydetmeyi öğreniyorlar.
Diğer şeylerin yanı sıra, bu tür tıbbi dokümantasyonun yasal gücü vardır, çünkü protokol temelinde, durumun veya ölüm nedenlerinin açıklığa kavuşturulması sırasında soruşturma makamları, halk mahkemeleri tarafından durumun değerlendirilmesi sırasında bazı sonuçlar çıkarılmıştır. Verileri en doğru semantik yükü taşımalı ve laboratuvar araştırması sırasında ortaya çıkan en küçük gerçek hakkındaki güvenilir bilgiyi yansıtmalıdır. Bu belge, otopsi sırasında keşfedilen ve ek incelemenin sonuçlarını aydınlatan patolojik değişiklikleri objektif olarak yansıtmalıdır. Ne de olsa, bir kişinin ölümünün nedenleriyle ilgili olarak savcılığın tam olarak talep edebileceği bazında mantıklı bir sonuç içeriyor ve bar, müvekkilinin çıkarlarını koruduğu için, bu inceleme ve fiksasyonun tarafsız olduğu düşünülüyor ve bunu yapan uzmanlar ilgilenmiyor.
Bilgi Stili
Çalışma sırasında elde edilen bilgilerin açıklanması ve kaydedilmesi sırasında, tamamen tıbbi terminoloji kullanmak yasaktır. Metin, tıp ve anatomi alanında uzman olmayanlar için basit bir dille yazılmalıdır. Her şeyden önce, bu işlem tarafların ve katılımcıların temyiz edip bilgileri kullanabilmeleri için yapılır. Dolayısıyla, örneğin, bir aterosklerotik plakın müteakip bir koroner arter trombüsünün tezahürü ile tezahür etmesi ve artmış trombosit agregasyonu ile bölünmesi veya rüptürü nedeniyle oluşan akut miyokard iskemisinin tanımı, sadece miyokard enfarktüsü olarak belgelere yansır.
Otopsi protokolü, ölen kişinin vücudunda meydana gelen ve doğal veya şiddetli ölümü için bir katalizör haline gelen bu anormal olayların nedenlerini netleştirmeli ve açıklamalıdır. Benzer şekilde, “normal”, “değişiklik yok” ve benzeri ifadelerin kullanılmasına izin verilmez, çünkü anatomik değişikliklerin tanımlanması özgünlük, açıklık, doğruluk ve kısalık gerektirir. Belgenin kendisi, doğrudan otopsiyi yapan uzman bir patolog ve otopsi sırasında mevcut olan kişiler tarafından derlenmelidir. Protokolün yazımında Latince izin verilmez.
Protokolün ilk bölümü: giriş
Otopsi raporunu almadan önce, ölen kişinin tedavi gördüğü tıbbi kurumun başkanı veya mağdurun ölüm koşullarını belirlemek için soruşturma yürüten soruşturma-operasyon komitesi adli tıp muayenesi prosedürü için uygun büroya bir istekte bulunur.
Otopsi raporunun ilk kısmı bir giriş niteliğindedir. Bu sözde ceset kaydı. Bu bölüm aşağıdaki bilgileri sağlar:
- öngörülen şekilde protokol numarası;
- soyadı, adı, vefat edenin himayesi;
- pasaportunun detayları;
- cinsiyet, yaş, ikamet yeri;
- ölüm tarihi;
- muayene zamanı ve yeri;
- Muayeneyi yapan ve otopside yer alan ve pozisyon, soyisim, ad ve hamilelik ile ilgili zorunlu bir gösterge bulunan uzmanlar hakkında bilgi.
Ölen kişi hakkında resmi olarak kayıtlı hiçbir sivil bilgi bulunmuyorsa, yaşı birkaç farklı işaretle belirlenir: vücut ağırlığı, form hacmi, diş pozisyonu, vb.
Daha sonra, bir kişinin hastalığının gelişimi veya ölümüyle ilgili olan analitik veriler, kişinin öldüğü şartlara bağlı olarak listelenir. İlk olarak, yöntem ve yaşam tarzı hakkında bilgi açıklanmaktadır. Örneğin, bir kişi bir uyuşturucu bağımlısı ve uygun narkotik uyuşturucu kullanıyorsa, bu bilgiler otopsi işleminin kaydedilmesinin ilk aşamasında yansıtılır. Tıbbi bir geçmiş varsa, bu belgede de belirtilmelidir. Burada önleyici, spesifik ve spesifik olmayan önlemlerin bir listesi verilmelidir ve kan, dışkı, idrar, mukus ve ölümden önceki hastalığın belirtilerini gösteren diğer biyomalzemelerin alerjik ve laboratuvar testlerinin sonuçları belgelenmelidir. Ek olarak, protokolün tanıtımı, hastalığın özellikleri ve semptomları, tedavi önlemleri ve ilaçları, tedavinin seyri ve etkinliği hakkında bilgiler içerir. Bütün bunlar protokolde hatasız olarak belirtilir.
Bir kişinin hastalığıyla ilgili bilgileri listeledikten sonra, anamnestetik verilerdeki klinik tanı ve ölümün zaman ve koşulları hakkında bilgi takip edilir. Ek olarak, kişiyi otopsi bölgesine götürmenin araçları belirtilmiştir.
İkinci Bölüm: Açıklayıcı
Protokolün ikinci kısmı, hem normal sınırlar içinde hem de değiştirme durumunda organların ve dokuların morfolojik durumlarının bir tanımını içerir. Cesedin dış ve iç muayenesi sırasında tanımlanan, cesedin patolojik muayenesi verileri kaydedilir ve en küçük ayrıntıda sırayla sunulur. Protokolün bu bölümünde sunumun bazı temel prensipleri vardır:
- Anlatım, herhangi bir sonuç ve öznel yargılama olmadan derlenmiştir - burada, analiz sırasında elde edilen tüm özellikler kesinlikle, net ve nesnel olarak açıklanmaktadır.
- Kayıt, anadilde ve erişilebilir basit terimlerle, Latince veya özel terminoloji kullanılmadan yapılır.
- Ceset ve organların dış ve iç muayenesi sırasında, araştırmayı yürütmek için metodolojik yöntemler tanımlanmış ve ölen organların durumunun ana parametreleri doğru ve doğru bir şekilde tanımlanmıştır: büyüklükleri, şekilleri, konumları, sıvı bileşenlerin kıvamının renkleri, dış yüzeydeki ve organ bağlamındaki dokuların desenleri incelenmiştir. eğer varsa koku karakteristikleri de tarif edilmiştir.
- Eğer delikler varsa ve bunlardan çökeltiler varsa, patolojik tabloları açıklanmaktadır: kesiklerin orijininin doğallığı veya yapaylığının belirtileri ortaya çıkarılmıştır, onlardan sızan sıvının analizi incelenir, renk, şeffaflık, tutarlılık, safsızlıklar için incelenir.
- Vücut boşluğundaki sıvı miktarı ölçülür ve özellikleri karakterize edilir. Seröz membranların durumu incelenmiş ve belirlenmiş patolojik olay odakları ile organ anormallikleri tanımlanmıştır.
- Gerekirse, bireysel organlar bir cetvelle uzunluk ve kalınlıkta ölçülür ve bazı durumlarda tartım yapılır.
- Eşleşmiş organların tanımlanması durumunda, başlangıçta genel bir özellik verilir ve daha sonra her birindeki değişiklikler açıklanır.
- Odak değişikliklerin genel özellikleri ve morfolojik yapıları mutlaka gösterilir.Aynı zamanda, araştırmada öznel değerlendirmeler kullanmamaları şiddetle tavsiye edilir, bu nedenle, böyle bir planın resmi bir belgesinde “normal”, “normal”, “distrofi durumunda”, “hipertrofik” ve benzeri kelimeler bulunmaz. Ayrıca, “görünür sapma olmadan”, “özel hasar olmadan” gibi ifadelere izin verilmez.
Dış denetim
Bölüm A'ya (dış muayene) gelince, cesedin görsel muayenesi sırasında ortaya çıkan kadavra değişikliklerinin işaretleri buraya yansır. Özel kısım açıklanmaktadır:
- cesedin görünümü;
- konumu;
- ölen kişinin fiziği;
- ağırlığı;
- seçenekleri;
- şişmanlık;
- deri ve deri altı doku türevleri;
- görünür mukoza delikleri;
- meme bezlerinin durumu (ölen kadın ise);
- yüzeysel lenf düğümleri;
- tükürük bezleri;
- dış cinsel organ;
- iskelet kası;
- uzuvlar.
Bu nedenle, bir cesedin dış muayenesi sırasında kayıt sırasında, ölmüş ya da doğal bir ölümle ölen bir kişide kadavra değişikliklerinin bilişsel belirtilerinin bir açıklaması açıklanmaktadır. Vücudun genel bir incelemesi, aşağıdaki prosedürlerin bir belgede yapılması ve düzeltilmesini içerir:
- Vücudun pozisyonunun incelenmesi, bir bütün olarak durumu.
- Ölüm sonrası değişiklikler kaydedilmiştir.
- Değerlendirilen soğutma - tamamlanmış, düzgün, düzensiz, tamamlanmamış.
- Rigor mortis incelenir - iyi tanımlanmış, zayıf bir şekilde ifade edilmiş veya açıklanmamış.
- Kadavra lekeleri, konumları, şekilleri, ebatları, renkleri.
- Postoperatif kan pıhtılaşması incelenmiştir - derecesi, tutarlılığı, demetleri rengi, kan damarlarının duvarlarından ayrılması, demliklerin yüzeyinin durumu.
- Kadavra ayrışmasının derecesi göz önünde bulundurulur - otoliz (çürüme) çoktan gelmiş ya da gelmemiştir, yerel olarak muhtemel bir ciddiyet derecesidir.
- Vücut gaz, renk değişikliği ve koku açısından incelenir.
- Yaralanma bölgesinde (şiddetli ölüm durumunda) doku paternini inceliyoruz.
İç muayene
İç denetim (bölüm B), anlatının protokolünde iki dokümantasyon şeması sunar:
- anatomik sistemler ve fizyoloji;
- Vücudun anatomik boşlukları üzerinde.
Böyle bir teftiş daha derin, daha detaylı, büyük ölçekli olarak kabul edilir. Çok ayrıntılı ve ayrıntılı bir şekilde, en küçük inceliklerde, ölenlerin bedenindeki tüm anormal değişikliklerle birlikte tüm nüansları göz önünde bulundurur ve şunları içerir:
- baş ve boyun organlarının analizi;
- göğüs, karın ve pelvik boşluk muayenesi;
- kafatasının, sırtın ve uzuvların incelenmesi.
Son bölüm: tanı
Postmortem otopsinin kaydedilmesinde son aşama, final kısmının yazılı olduğu kabul edilir. Patolojik tanı, laboratuvar testlerinin sonuçları ve bir kişinin ölüm nedenleri (doğal ölüm) hakkında bir sonuç buraya girilir.
Teşhis, otopsi patolojik terimleri sırasında incelenen ve keşfedilen her şeyi listeleyen belli bir sıra ile konulur. Ortaya çıkan ölüm nedenlerinin özellikleri ve özü burada önemlidir. Teşhis, otopsi sırasında keşfedilen tanımlanmış değişikliklere dayanarak yapılır, bu nedenle her bir madde protokolün tanımlayıcı kısmına karşılık gelmeli ve bunlardan devam etmelidir. Patolojik tanıda ölüm sonrası değişiklikler tanımlanmamıştır çünkü hepsi bu belgenin önceki bölümünde yansıtılmıştır. Bu sadece otopsi sırasında tespit edilen değişikliklerin, semptomların, sendromların bir listesi olmamalıdır. Teşhisin tüm unsurları, patogenetik prensip göz önünde bulundurularak, mantıklı bir sırada sunulmalıdır. Patolojik sürecin çeşitli belirtilerinin ihmal edilmesine izin vermemek kaydıyla, özel ve kısa olmalıdır.
Son bölüm: sonuç
Altta yatan hastalığı oluşturmak için, tıbbi sonucun temeli olan hastalık ve beraberindeki süreçleri analiz etmek gerekir. Anlatının aksine, organlar burada tarif edilmemelidir: doğrudan bilimsel ve tıbbi önemi olan ve hastalığın klinik özelliklerini ortaya çıkaran terimler (şiddetli ölüm) burada özellikle yansıtılmaktadır. Örneğin, “karaciğer nekrozu”, “protein nevrozu”, “nezle enterit” ve organlarda tanımlanan diğer patolojiler gibi terminolojiden tanımlar olabilir.
Protokolün (klinik ve patolojik epikriz) sonucu, çalışmanın sonuçlarını özetleyen en önemli kısmıdır. Bu, otopsi protokolünün son bölümünün paragrafıdır; bu, ölüm nedeni, etiyolojik ve patogenetik öykü incelemelerinin sonuçlarını ve laboratuvar incelemesi sırasında ortaya çıkan hastalıklar ve patolojik değişikliklerden kaynaklanan sonuçları yansıtır. Sonuç tanı, anamnestetik ve genetik göstergeler temelinde yapılır.
Ek araştırma
Postmortem otopsinin klinik bulgularına ve sonuçlarına dayanarak, bir kişinin ölümünün nedenini ortaya koymak imkansızdır, yani, kesin bir tanı koymak mümkün değildir, ek çalışmalar yapılmaktadır. Bunu yapmak için araştırma için ek materyaller alınır ve dokümantasyon kurallarına göre, histolojik, kimyasal, bakteriyolojik biyolojik analiz çalışmalarının sonuçlarını belirleyen destekleyici bir belge doldurulur. Eksik sonuçların bulunmadığı durumlarda protokole kaydedilirler ve patolojik tanıyı netleştirmek veya doğrulamak için yapılması gereken çalışmaların özelliklerini belirtirler.