Registro do protocolo de autópsia patológica: amostra

No mundo do desenvolvimento moderno de todos os tipos de relações jurídicas entre pessoas em vários níveis de interação e em vários campos de atividade, a medicina não é a última na necessidade de documentação rigorosa de relatórios. Isso se deve ao fato de os médicos, como elo direto no funcionamento do processo de melhoria e prevenção da saúde de qualquer instituição médica, assumirem certa responsabilidade por suas qualificações e ações profissionais. Além disso, os médicos modernos são responsáveis por como suas prescrições médicas e recomendações afetam a saúde imediata dos pacientes.

É por isso que há um arquivo médico com muitos registros pessoais, históricos clínicos de doenças, relatórios de pacientes e outros documentos médicos. Assim, mesmo a morte de uma pessoa é submetida a certos estudos e procedimentos que devem ser documentados de acordo com a lei aplicável que rege especificamente tais casos. Isso se refere à conduta obrigatória de manipulações laboratoriais apropriadas relacionadas ao exame de um cadáver e autópsia pós-morte. O protocolo, cujo desenho e procedimento de redação é essencial para determinar a naturalidade ou a violência da morte do falecido, é considerado o documento primário em perícia forense.

A essência e propósito do documento

No exemplo do protocolo de exame pós-morte de uma pessoa, futuros médicos legistas-criminologistas estão atualmente estudando na escola de pós-graduação. Com base neste documento, as autoridades investigadoras tiram conclusões apropriadas durante a busca operacional. Extractos deste protocolo são apelados pelas partes no processo - representantes da profissão legal ou do Ministério Público - no momento da cobertura da prova ou base de acusação no decurso de uma audiência criminal. No final, devido aos dados de diagnóstico post-mortem extraídos do conteúdo do protocolo, parentes e amigos podem descobrir a causa exata da morte do paciente falecido. Por conseguinte, a importância e a regularidade da necessidade de elaborar este documento são plenamente justificadas.

Uma amostra do formulário de protocolo pode ser considerada abaixo.

Ordem de registro

O protocolo de autópsia de uma pessoa de acordo com o modelo aprovado pelo Ministério da Saúde é preenchido por cada instituição individual (laboratório, clínica, necrotério) que realiza um procedimento de autópsia. Mas até agora não existe uma única forma universalmente aceita de registrar a autópsia post-mortem e examinar os órgãos internos de uma pessoa: alguns departamentos médicos, departamentos, institutos e escritórios são guiados pela ordem 1030 de 1980, aprovada pela URSS, enquanto outros usam desenvolvimentos posteriores. Em qualquer caso, a forma do protocolo para exame pós-morte de uma pessoa contém uma lista de certos elementos na forma de seções - não há diferença significativa entre as formas de várias instituições. Somente detalhes devido às especificidades das atividades de um departamento específico podem ser diferentes.

De fato, o protocolo amostral da autópsia pathoanatomical de uma pessoa inclui dois blocos: o protocolo-mapa do estudo em si, que é executado em duas cópias, e o próprio texto do protocolo, que inclui uma descrição do exame direto, modificações microscópicas dos órgãos e resultados de estudos histológicos laboratoriais. Uma das cópias do cartão juntamente com o texto do protocolo é armazenada no arquivo do departamento de patologia, a outra é fornecida ao chefe da instituição médica que enviou o cadáver a um procedimento de autópsia, juntamente com um histórico médico, um cartão de consulta externa e outros documentos médicos.

O protocolo é elaborado sob o ditado do prosector ou é gravado imediatamente após a autópsia. Você também pode usar um gravador de voz para que o protocolo seja reimpresso posteriormente.

O procedimento para compilar e armazenar o protocolo

Papel na ciência, medicina, jurisdição

Um protocolo de autópsia é considerado o principal documento de um médico especialista que armazena informações sobre as causas da morte natural ou violenta do falecido. Usando o exemplo do protocolo de exame pós-morte de um animal, estudamos as características de documentar o procedimento de autópsia durante o treinamento de pacientes internos ou a realização de oficinas para estudantes de especialização veterinária.

A situação é semelhante com os estudantes de pós-graduação de exame médico forense - eles também praticam com material biológico humano e aprendem a registrar corretamente as características identificadas durante o estudo no protocolo.

Entre outras coisas, este tipo de documentação médica tem força legal, uma vez que com base no protocolo certas conclusões são feitas durante a consideração do caso pelas autoridades investigadoras, tribunais populares, ao esclarecer as circunstâncias ou as causas da morte. Seus dados devem carregar a carga semântica mais precisa e refletir informações confiáveis sobre o menor fato revelado durante a pesquisa de laboratório. Este documento deve refletir objetivamente as alterações patológicas que foram descobertas durante a autópsia e que iluminam os resultados do exame adicional. Afinal, contém certas conclusões lógicas sobre as causas da morte de uma pessoa, com base nas quais a promotoria pode cobrar totalmente, e a barra, por sua vez, protege os interesses de seu cliente, pois esse exame e sua fixação são considerados imparciais e os especialistas que o executam não estão interessados.

Estilo de Informação

No momento da descrição e registro das informações obtidas durante o estudo, é proibido o uso de terminologia puramente médica. O texto deve ser escrito em linguagem simples para aqueles que não são especialistas no campo da medicina e anatomia. Em primeiro lugar, isso é feito para que as partes e os participantes no processo possam recorrer e usar as informações. Assim, por exemplo, a descrição da isquemia miocárdica aguda, formada devido à divisão ou ruptura de uma placa aterosclerótica com a subsequente manifestação de um trombo na artéria coronária e aumento da agregação plaquetária, é refletida na documentação simplesmente como infarto do miocárdio.

O protocolo de autópsia deve esclarecer e explicar as causas desses fenômenos anormais que ocorreram no corpo do falecido e se tornou um catalisador para sua morte natural ou violenta. Da mesma forma, frases do tipo “normal”, “sem alteração” e assim por diante não podem ser usadas, porque a descrição das mudanças anatômicas requer especificidade, clareza, precisão e brevidade. E o documento em si deve ser compilado por um patologista especializado que realizou diretamente a autópsia e por pessoas que estiveram presentes durante o ato de autópsia. Latim na redação do protocolo não é permitido.

A primeira parte do protocolo: introdução

Antes de receber o relatório da autópsia, o chefe da instituição médica onde o falecido foi tratado, ou o comitê investigativo-operacional conduzindo uma investigação para determinar as circunstâncias da morte da vítima, envia uma solicitação ao departamento apropriado para o procedimento de exame médico forense.

A primeira parte do relatório da autópsia é uma introdução. Este é o chamado registro de um cadáver. Esta seção fornece as seguintes informações:

número do protocolo na forma prescrita;
sobrenome, nome, patronímico do falecido;
detalhes de seu passaporte;
sexo, idade, local de residência;
data da morte;
hora e local do exame;
informações sobre os especialistas que realizaram o exame e estavam presentes na autópsia com a indicação obrigatória da posição, sobrenome, nome, patronímico.

Se não há informações civis registradas oficialmente sobre o falecido, sua idade é determinada por um número de sinais diferentes: peso corporal, volume de formulários, posição dos dentes, e assim por diante.

Em seguida, os dados analíticos que estão relacionados ao desenvolvimento da doença ou morte de uma pessoa são listados, dependendo das circunstâncias em que a pessoa morreu. Primeiro, informações sobre o método e estilo de vida são descritas. Se uma pessoa era, por exemplo, um viciado em drogas e usava os narcóticos apropriados, essa informação é refletida no estágio inicial de registro do procedimento de autópsia. Se um histórico médico tiver ocorrido, ele também deve ser indicado neste documento. Aqui, uma lista de medidas preventivas, específicas e não específicas deve ser dada e os resultados de testes alérgicos e laboratoriais de sangue, fezes, urina, muco e outros biomateriais que indicam as manifestações da doença antes da morte devem ser documentados. Além disso, a introdução do protocolo inclui informações sobre as características e sintomas da doença, medidas de tratamento e medicamentos, o curso do tratamento e sua eficácia. Tudo isso é indicado no protocolo sem falhas.

Depois de listar informações sobre a doença de uma pessoa, as informações seguem sobre o tempo e as circunstâncias da morte, o diagnóstico clínico nos dados anamnésicos. Além disso, o meio de transportar a pessoa para o local da autópsia é indicado.

Parte Dois: Descritivo

A segunda parte do protocolo contém uma descrição do estado morfológico dos órgãos e tecidos dentro dos limites normais e em estado de alteração. Identificados durante o exame externo e interno do cadáver, os dados do exame patológico do cadáver são registrados e apresentados seqüencialmente nos menores detalhes. Esta seção do protocolo tem alguns princípios fundamentais de apresentação:

A narrativa é compilada sem quaisquer conclusões e julgamentos subjetivos - aqui, absolutamente todas as características obtidas durante a análise são descritas com precisão, clareza e objetividade.
A gravação é realizada no idioma nativo e em termos simples acessíveis, sem o uso de terminologia latina ou especial.
Durante o exame externo e interno do cadáver e dos órgãos, são descritos métodos metodológicos de condução da pesquisa e os principais parâmetros do estado dos órgãos do falecido são descritos correta e corretamente: tamanho, forma, localização, cor da consistência dos componentes líquidos, padrão de tecidos na superfície externa e no contexto do órgão. características de odor, se presentes, também são descritas.
Se há buracos e precipita deles, o seu quadro patológico descreve-se: os sinais da naturalidade ou artificialidade da origem dos cortes revelam-se, uma análise do fluido que se escoa deles estuda-se, estudou a cor, transparência, coerência, impurezas.
A quantidade de fluido na cavidade do corpo é medida e suas propriedades são caracterizadas. A condição das membranas serosas é examinada e anormalidades de órgãos com focos patológicos de ocorrência identificados são descritas.
Se necessário, órgãos individuais são medidos em comprimento e espessura com uma régua, e em algumas situações a pesagem é realizada.
No caso da descrição de órgãos pareados, uma característica geral é inicialmente dada, e então as mudanças em cada uma delas são descritas.
A característica geral das mudanças focais e sua estrutura morfológica são necessariamente exibidas.Ao mesmo tempo, é altamente recomendado não usar avaliações subjetivas no estudo, portanto, nenhum documento oficial de tal plano contém palavras do tipo “normal”, “normal”, “em estado de distrofia”, “hipertrofia” e assim por diante. Também frases como: “sem desvios visíveis”, “sem danos especiais” não são permitidas.

Inspeção externa

Quanto à seção A (exame externo), os sinais de alterações de cadáveres que foram revelados durante a inspeção visual do cadáver são refletidos aqui. A parte especial descreve:

a aparência do cadáver;
sua localização;
físico do falecido;
massa;
parâmetros;
gordura;
pele e seus derivados de tecido subcutâneo;
buracos mucosos visíveis;
a condição das glândulas mamárias (se o falecido é do sexo feminino);
gânglios linfáticos superficiais;
glândulas salivares;
genitália externa;
músculo esquelético;
membros.

Assim, durante a gravação durante um exame externo de um cadáver, descreve-se uma descrição dos sinais cognitivos de alterações de cadáveres em uma pessoa que morreu ou morreu de morte natural. Um exame geral do corpo envolve a realização e a fixação dos seguintes procedimentos em um documento:

O estudo da posição do corpo, sua condição como um todo.
Alterações post-mortem são anotadas.
Resfriamento avaliado - completo, uniforme, desigual, incompleto.
Rigor mortis é examinado - bem definido, fracamente expresso ou não expresso.
São identificados pontos cadavéricos, sua localização, forma, tamanho, cor.
A coagulação sanguínea póstuma estuda-se - o grau, a coerência, a cor dos pacotes, a sua separação das paredes de vasos sanguíneos, o estado da superfície dos pacotes.
O grau de decomposição cadavérica é considerado - a autólise (decaimento) já chegou ou não, um provável grau de severidade localizado.
O corpo é examinado quanto a gás, descoloração e odor.
Estudamos o padrão de tecido no local da lesão (no caso de morte violenta).

Inspeção interna

A inspeção interna (seção B) fornece dois esquemas de documentação no protocolo da narrativa:

em sistemas anatômicos e fisiologia;
nas cavidades anatômicas do corpo.

Tal inspeção é considerada mais profunda, mais detalhada, em grande escala. Ele muito minuciosamente e detalhadamente considera nas menores sutilezas todas as nuances com todas as mudanças anormais dentro do corpo do falecido e inclui:

análise dos órgãos da cabeça e pescoço;
exame do tórax, abdome e cavidade pélvica;
exame do crânio, crista e membros.

A parte final: o diagnóstico

A etapa final da gravação da autópsia post-mortem é considerada a escrita da parte final. O diagnóstico patológico, os resultados de testes de laboratório, bem como a conclusão sobre as causas da morte (morte natural) de uma pessoa inscrevem-se aqui.

O diagnóstico é feito em uma determinada ordem listando todos os examinados e descobertos durante os termos patológicos da autópsia. As especificidades e a essência das razões para a morte que ocorreram são importantes aqui. O diagnóstico é feito com base nas mudanças descritas que foram descobertas durante a autópsia, de modo que cada item deve corresponder e proceder da parte descritiva do protocolo. As alterações post-mortem no diagnóstico patológico não são descritas porque foram todas refletidas na seção anterior deste documento. Esta não deve ser apenas uma lista de alterações, sintomas, síndromes detectadas durante a autópsia. Todos os elementos do diagnóstico devem ser apresentados em uma seqüência lógica, levando em consideração o princípio patogenético. Deve ser breve, específico, não permitindo a omissão de várias manifestações do processo patológico.

Parte final: conclusão

Para estabelecer a doença subjacente, é necessário analisar a doença e seus processos de acompanhamento, que é a base da conclusão médica. Em contraste com a narrativa, os órgãos não devem ser descritos aqui: os termos que têm significado científico e médico direto e revelam as características clínicas da doença (morte violenta) do falecido são especificamente refletidos aqui. Por exemplo, pode haver definições de terminologia como “necrose hepática”, “neurose protéica”, “enterite catarral” e outras patologias identificadas nos órgãos.

A conclusão do protocolo (epicrisia clínica e patológica) é a sua parte mais crucial, que resume os resultados do estudo. Este é o parágrafo da seção final do relatório de autópsia, que reflete os resultados do exame para a causa da morte, histórico etiológico e patogenético devido a doenças estabelecidas e alterações patológicas que ocorreram no momento do exame laboratorial. A conclusão é feita com base no diagnóstico, indicadores anamnésicos e genéticos.

Pesquisa adicional

Nos casos em que, com base nos sinais clínicos e nos resultados da autópsia post-mortem, é impossível concluir a causa da morte de uma pessoa, ou seja, não é possível estabelecer um diagnóstico preciso, estudos adicionais estão sendo realizados. Para isso, materiais adicionais são levados para pesquisa e, de acordo com as regras de documentação, um documento de apoio é preenchido, cuja forma determina os resultados dos estudos de bioensaios histológicos, químicos e bacteriológicos. Eles são registrados no protocolo na ausência de resultados ausentes e especificam as especificidades dos estudos que precisam ser feitos para esclarecer ou confirmar o diagnóstico patológico.