Hver person må ha besøkt sykehus, der et av de viktigste dokumentene er en ambulant legejournal. Verken legen eller pasienten kan klare seg uten det.
Hva er et poliklinikkort til?
I hvilken grad dette dokumentet er korrekt utfylt, kan avgjøre skjebnen til pasienten innenfor rammen av en kriminell etterforskning eller sivil sak som eventuelt etterforskes.
Et utdrag fra et poliklinisk kort er nødvendig:
⦁ når du gjennomfører rettsmedisinske undersøkelser;
⦁ for oppgjør mot betaling for levering av medisinsk behandling i henhold til obligatoriske medisinske forsikringsavtaler;
⦁ for å gjennomføre medisinske og økonomiske undersøkelser for å overvåke kvaliteten på utførte medisinske tjenester.
Hva er et poliklinikkort til en pasient?
I føderal lov nr. 323, godkjent i november 2011, som regulerer beskyttelsen av helsen til våre landsmenn, er det ingen ting som medisinsk dokumentasjon.
Det medisinske leksikon viser til det et system med dokumenter som har en etablert form, og har som formål å registrere informasjon om forebyggende, behandlingsmessige, diagnostiske og sanitære hygienetiltak.
Medisinsk dokumentasjon er regnskap, rapportering og regnskap og oppgjør. En poliklinisk legejournal tilhører den første kategorien. Den beskriver diagnosene, pasientens nåværende tilstand og anbefalinger for behandling.
Innføring av et oppdatert skjema
Ordre fra det russiske helsedepartementet nr. 834 av desember 2014 godkjente oppdaterte standardiserte former for dokumentasjon i omløp av polikliniske medisinske fasiliteter. Det stave også hvordan de er fylt.
Dette er et viktig skritt i retning av å opprette en elektronisk legejournal, siden innføring av ensartede standarder for utførelse av poster sikrer gjensidig kontinuitet blant medisinske institusjoner.
Spesielt ble skjema nr. 025 / å - "Medisinsk journal over en poliklinisk pasient" utviklet, og det er beskrevet i detalj hvordan det skal fylles ut. I tillegg er et utvalg av en pasientkupong med en passende fyllingsordre godkjent.
Etter nevnte ordre fikk dette kortet status som det viktigste regnskapsmedisinske dokumentet til en institusjon som yter medisinsk behandling for voksne som bruker polikliniske forhold.
Hva er forskjellen fra den gamle formen?
I det nye regnskapsskjemaet er informasjonsinnholdet økt betydelig, stillingene som skal fylles er spesifisert nærmere. I forrige versjon kunne legen lage notater etter eget skjønn, nå er de samlet.
Husk å ta med informasjon:
⦁ på konsultasjoner av smale medisinske spesialister og avdelingsleder;
⦁ på resultatet av møtet i WCC;
⦁ om å utføre røntgenbilder;
⦁ om diagnose av den 10. internasjonale kvalifiseringen av sykdommer.
For hver spesialiserte medisinske institusjoner eller deres spesialiserte strukturelle retning innen odontologi, onkologi, dermatologi, psykologi, kjeveortopedi, psykiatri og narkologi, er det utviklet et poliklinisk kort. Skjema nr. 043-1 / å, for eksempel, er fylt ut for kjeveortopediske pasienter, nr. 030 / år er beregnet på et kontrollkort for observasjonsoppfølging.
Skjema nr. 030-1 / у-02 startes for personer som lider av psykiatriske sykdommer og rusavhengighet. Den er godkjent i Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 2002 No. 420.
Hvordan fylles det?
Under den aller første personens besøk på klinikken fyller registeret inn dataene på tittelsiden.Men pasientens poliklinikkort kan bare fylles ut av leger.
Hvis pasienten tilhører kategorien føderale mottakere, blir “L” påført kortnummeret. Legen må lage en passende oversikt over hvert besøk til klinikkpasientene.
Poliklinikkort gjenspeiler:
⦁ hvordan sykdommen fortsetter;
⦁ hvilke diagnostiske og terapeutiske tiltak som gjennomføres konsekvent av den behandlende legen.
Innspilling utføres nøye, på russisk, i det aktuelle avsnittet uten forkortelser. Hvis du trenger å fikse noe, gjøres dette umiddelbart etter at du har gjort en feil, og må være sertifisert med medisinsk signatur.
Det er tillatt å bruke latin for å registrere navn på medisiner.
Det første arket i registeret, helsearbeideren fyller ut i henhold til dataene fra pasientens identitetsdokumenter. Grafer over arbeidsplassen og stillingen registreres i henhold til pasienten. Skjemaet har anbefalinger for utfylling av hver seksjon.
Fylle prinsipper
Når et poliklinisk kort fylles ut, bør noen grunnleggende prinsipper huskes.
Den skal beskrive i kronologisk rekkefølge:
⦁ i hvilken tilstand kom pasienten for å oppsøke lege;
⦁ hvilke diagnostiske og behandlingsprosedyrer som er utført;
⦁ behandlingsresultater;
⦁ fysiske, sosiale og andre forhold som påvirker pasienten under patologiske forandringer i helsen;
⦁ arten av anbefalingene til pasienten utstedt etter avsluttet undersøkelse og behandlingsprosessen.
Legen må overholde alle juridiske aspekter når du fyller ut skjemaet.
Et poliklinisk kort består av skjemaer som langsiktig og operativ informasjon registreres på.
Langsiktig informasjon som finnes på de framlimte arkene inkluderer:
⦁ informasjon kopiert fra et identitetsdokument;
⦁ blodgruppe med en Rhesus-faktor;
⦁ informasjon om tidligere smittsomme sykdommer og allergiske reaksjoner;
⦁ endelige diagnoser;
⦁ resultater av forebyggende undersøkelser;
⦁ liste over foreskrevne narkotiske stoffer.
Operativ informasjon legges inn på innleggene, der resultatene fra den innledende behandlingen og sekundærbesøk hos den lokale behandleren, leger med smal profil, konsultasjoner med instituttlederen.
Pakk ut et poliklinisk kort
Et ekstrakt er et legeattest om helsetilstanden i skjemaet 027 / у, som refererer til den andre gruppen med journaler. Den inneholder informasjon om tidligere sykdommer i poliklinisk behandlingsperiode.
Hensikten, så vel som hele dokumentasjonen til denne gruppen, er implementering av en operativ utveksling av data om pasienters helse, som bidrar til å knytte sammen de individuelle stadiene i de sanitærforebyggende og terapeutiske tiltakene.
Pasienten kan gi et ekstrakt for å informere dem om poliklinisk pleie. Det er ikke betalingspliktig, men blir overlevert sammen med en sykemelding, hvis sistnevnte utstedes i mer enn en måned.
Dette dokumentet lar deg fri fra klasser i utdanningsinstitusjoner.
Ekstraktet inneholder informasjon om pasienten med nummeret på den medisinske policyen, en liste over hans klager, symptomene på sykdommen, resultatene av medisinske undersøkelser og undersøkelser, samt den første diagnosen.
All informasjon skal være i samsvar med den som poliklinikkortet inneholder.
Ekstraktet kan brukes til å foreskrive ytterligere medisinske prosedyrer.
