Registrering af den patologiske obduktionsprotokol: prøve

I en verden af ​​moderne udvikling af alle former for juridiske forhold mellem mennesker på forskellige niveauer af interaktion og inden for forskellige aktivitetsområder er medicin ikke den sidste i behovet for streng rapporteringsdokumentation. Dette skyldes det faktum, at læger som et direkte led i funktionen af ​​den sundhedsforbedrende og forebyggende proces ved enhver medicinsk institution påtager sig et bestemt ansvar for deres kvalifikationer og faglige handlinger. Derudover er moderne læger ansvarlige for, hvordan deres medicinske recept og anbefalinger påvirker patientens øjeblikkelige helbred.

Derfor er der en medicinsk fil med en masse personlige poster, kliniske sygdomshistorier, decharge-rapporter om patienter og andre medicinske dokumenter. Derfor er selv en persons død underkastet visse undersøgelser og procedurer, der skal dokumenteres i overensstemmelse med gældende lovgivning, der specifikt regulerer sådanne tilfælde. Dette henviser til den obligatoriske udførelse af passende laboratoriemanipulationer, der er relateret til undersøgelsen af ​​en lig og obduktions obduktion. Protokollen, hvis design og udarbejdelsesprocedure er afgørende for at bestemme den afdødes død eller voldshed, betragtes som det primære dokument inden for retsmedicinske kriminalteknik.

Dokumentets essens og formål

På eksemplet med protokollen for postmortemundersøgelse af en person studerer fremtidige medicinske eksaminatorer-kriminologer i øjeblikket på forskerskolen. På grundlag af dette dokument drager de undersøgende myndigheder passende konklusioner under den operationelle søgning. Uddrag fra denne protokol appelleres af parterne i sagen - repræsentanter for den juridiske erhverv eller anklagemyndigheden - på tidspunktet for dækningen af ​​bevis- eller beskyldningsgrundlaget under en retssag. I sidste ende, på grund af diagnostiske data efter slagtningen, der er udvundet fra indholdet af protokollen, kan slægtninge og venner finde ud af den nøjagtige dødsårsag til den afdøde patient. Derfor er vigtigheden og regelmæssigheden af ​​behovet for at udarbejde dette dokument fuldt ud begrundet.

En prøve fra protokolformen kan overvejes nedenfor.

Registreringsordre

Obduktionsprotokollen for en person i henhold til den model, der er godkendt af sundhedsministeriet, udfyldes af hver enkelt institution (laboratorium, klinik, likhus), der udfører en obduktionsprocedure. Men indtil nu er der ikke en enkelt universelt accepteret form for registrering af obduktion efter mortem og undersøgelse af en persons indre organer: nogle medicinske afdelinger, afdelinger, institutter og bureauer styres af ordre nr. 1030 fra 1980, som blev godkendt af USSR, mens andre bruger senere udviklinger. Under alle omstændigheder indeholder formen af ​​protokollen til postmortemundersøgelse af en person en liste over visse elementer i form af sektioner - der er ingen signifikant forskel mellem formerne for forskellige institutioner. Kun detaljer, der skyldes det specifikke bureaus aktiviteter, kan variere.

Faktisk inkluderer prøveprotokollen for den pathoanatomiske obduktion af en person to blokke: selve protokollekortet, der udføres i to eksemplarer, og selve protokolleteksten, der indeholder en beskrivelse af den direkte undersøgelse, mikroskopiske ændringer af organerne og resultaterne af laboratoriehistologiske undersøgelser. Den ene af kopierne af kortet sammen med teksten til protokollen gemmes i arkiv for patologeafdelingen, den anden leveres til lederen af ​​den medicinske institution, der sendte liket til en obduktionsprocedure sammen med en medicinsk historie, et poliklinisk kort og andre medicinske dokumenter.

Protokollen udarbejdes under anklagemyndighedens diktat eller registreres umiddelbart efter obduktionen. Du kan også bruge en stemmeoptager, så protokollen derefter udskrives igen.

Roll i videnskab, medicin, jurisdiktion

En obduktionsprotokol betragtes som hoveddokumentet fra en ekspertlæge, der gemmer oplysninger om årsagerne til den afdødes naturlige eller voldelige død. Ved hjælp af eksemplet med protokollen for postmortemundersøgelse af et dyr undersøger vi funktionerne ved at dokumentere obduktionsproceduren under in-patient træning eller gennemføre workshops for studerende med veterinær specialisering.

Situationen er den samme som kandidatstuderende i retsmedicinsk medicinsk undersøgelse - de øver også med humant biologisk materiale og lærer at korrekt registrere de funktioner, der er identificeret under undersøgelsen i protokollen.

Blandt andet har denne form for medicinsk dokumentation juridisk kraft, da der på grundlag af protokollen er truffet visse konklusioner under behandlingen af ​​sagen af ​​de efterforskende myndigheder, folks domstole, når de afklarer omstændighederne eller dødsårsagerne. Dens data skal have den mest nøjagtige semantiske belastning og afspejle pålidelige oplysninger om den mindste kendsgerning, der er afsløret under laboratorieforskning. Dette dokument skal objektivt afspejle de patologiske ændringer, der blev opdaget under obduktionen, og som belyser resultaterne af den yderligere undersøgelse. Når alt kommer til alt indeholder den visse logiske konklusioner om årsagerne til en persons død, på grundlag af hvilken anklagemyndighedens kontor fuldt ud kan ankomme, og baren på sin side beskytter interesserne for sin klient, da denne undersøgelse og dens fiksering betragtes som upartisk, og de eksperter, der udfører den, er ikke interesserede.

Information stil

På tidspunktet for beskrivelsen og registrering af de opnåede oplysninger under undersøgelsen er det forbudt at bruge rent medicinsk terminologi. Teksten skal skrives på almindeligt sprog for dem, der ikke er specialister inden for medicin og anatomi. Først og fremmest gøres dette, så parterne og deltagerne i sagen kan appellere og bruge oplysningerne. Så for eksempel er beskrivelsen af ​​akut myokardie-iskæmi, dannet på grund af opsplitningen eller bruddet af en aterosklerotisk plak med den efterfølgende manifestation af en koronararterie-thrombus og øget blodpladeaggregering, afspejlet i dokumentationen simpelthen som myokardieinfarkt.

Obduktionsprotokollen skal afklare og forklare årsagerne til de unormale fænomener, der opstod i den afdødes krop og blev en katalysator for hans naturlige eller voldelige død. Tilsvarende må fraser af typen "normal", "ingen ændring" og så videre ikke bruges, fordi beskrivelsen af ​​anatomiske ændringer kræver specificitet, klarhed, nøjagtighed og kortfattethed. Og selve dokumentet skal udarbejdes af en specialistpatolog, der direkte udførte obduktionen, og af personer, der var til stede under obduktionshandlingen. Latin ved skrivning af protokollen er ikke tilladt.

Den første del af protokollen: introduktion

Før modtagelsen af ​​obduktionsrapporten sender lederen af ​​den medicinske institution, hvor den afdøde blev behandlet, eller det efterforskningsoperative udvalg, der foretager en undersøgelse for at bestemme omstændighederne ved offerets død, en anmodning til det relevante kontor for den retsmedicinske medicinske undersøgelsesprocedure.

Den første del af obduktionsrapporten er en introduktion. Dette er den såkaldte lig registrering. Dette afsnit indeholder følgende oplysninger:

• protokolnummer på den foreskrevne måde;
• efternavn, navn, patronym til afdøde;
• detaljer om hans pas;
• køn, alder, bopæl;
• dødsdato;
• tidspunkt og sted for undersøgelsen
• information om eksperterne, der gennemførte undersøgelsen og var til stede ved obduktionen med den obligatoriske angivelse af position, efternavn, navn, patronym.

Hvis der ikke er officielt registreret civil information om den afdøde, bestemmes hans alder af et antal forskellige tegn: kropsvægt, mængde af former, tandposition osv.

Derefter vises de analytiske data, der er relateret til udviklingen af ​​en persons sygdom eller død, afhængigt af omstændighederne under hvilke personen døde. Først beskrives information om metoden og livsstilen. Hvis en person for eksempel var en narkoman og brugte de passende narkotiske stoffer, afspejles denne information på det indledende stadium af registrering af obduktionsproceduren. Hvis en medicinsk historie har fundet sted, skal det også angives i dette dokument. Her bør der gives en liste over forebyggende, specifikke og ikke-specifikke foranstaltninger, og resultaterne af allergiske og laboratorieundersøgelser af blod, fæces, urin, slim og andre biomaterialer, der angiver manifestationerne af sygdommen forud for døden, skal dokumenteres. Derudover inkluderer introduktionen af ​​protokollen information om sygdommens funktioner og symptomer, behandlingsforanstaltninger og medicin, behandlingsforløbet og dens effektivitet. Alt dette er angivet i protokollen uden fejl.

Når du har angivet oplysninger om en persons sygdom, følger information om dødstidspunktet og omstændighederne, den kliniske diagnose i de anamnestiske data. Derudover er midlerne til transport af personen til obduktionsstedet angivet.

Del to: beskrivende

Den anden del af protokollen indeholder en beskrivelse af den morfologiske tilstand af organer og væv både inden for normale grænser og i en tilstand af ændring. Identificeret under ekstern og intern undersøgelse af liget, registreres dataene om den patologiske undersøgelse af liget og præsenteres sekventielt i de mindste detaljer. Dette afsnit af protokollen har nogle grundlæggende principper for præsentation:

• Fortællingen er samlet uden nogen konklusioner og subjektive vurderinger - her beskrives absolut alle karakteristika opnået under analysen nøjagtigt, klart og objektivt.
• Optagelse foregår på modersproget og i tilgængelige enkle termer uden brug af latin eller særlig terminologi.
• Under ekstern og intern undersøgelse af liget og organerne er metodologiske metoder til undersøgelsen beskrevet, og de vigtigste parametre for tilstanden til afdødes organer er korrekt og korrekt beskrevet: deres størrelse, form, placering, farve på konsistensen af ​​de flydende komponenter, vævsmønsteret på den ydre overflade og i sammenhæng med organet undersøges, og lugtegenskaber, hvis de er til stede, er også beskrevet.
• Hvis der er huller og bundfald fra dem, beskrives deres patologiske billede: tegn på naturens eller kunstigheden af ​​udskæringernes oprindelse afsløres, en analyse af væsken, der oser fra dem, studeres, undersøgt for farve, gennemsigtighed, konsistens, urenheder.
• Mængden af ​​væske i kropshulen måles, og dens egenskaber er karakteriseret. Tilstanden for de serøse membraner undersøges, og organ abnormaliteter med identificerede patologiske forekomstdokumenter er beskrevet.
• Om nødvendigt måles de enkelte organer i længde og tykkelse med en lineal, og i nogle situationer udføres vejning.
• I tilfælde af beskrivelse af parrede organer gives der oprindeligt en generel karakteristik, og derefter beskrives ændringerne i hver af dem.
• Det generelle træk ved fokale ændringer og deres morfologiske struktur vises nødvendigvis.På samme tid anbefales det stærkt, at man ikke bruger subjektive vurderinger i undersøgelsen, derfor indeholder intet officielt dokument for en sådan plan ord af typen ”normal”, ”normal”, ”i en tilstand af dystrofi”, ”hypertroferet” og så videre. Også sætninger som: "uden synlige afvigelser", "uden særlig skade" er ikke tilladt.

Ekstern inspektion

Med hensyn til afsnit A (ekstern undersøgelse) afspejles her tegnene på cadaveriske ændringer, der blev afsløret under visuel inspektion af liget. Den specielle del beskriver:

• ligets udseende;
• dens placering;
• afdødes fysik
• vægt;
• muligheder;
• fedme;
• hud og dets derivater af subkutant væv;
• synlige slimhuller;
• tilstanden i brystkirtlerne (hvis afdøde er kvindelig);
• overfladiske lymfeknuder;
• spytkirtler;
• eksterne kønsorganer;
• skeletmuskel;
• lemmer.

Under optagelse under en ekstern undersøgelse af et lig beskrives således en beskrivelse af de kognitive tegn på cadaveriske ændringer hos en person, der døde eller døde en naturlig død. En generel undersøgelse af kroppen involverer udførelse og rettelse af følgende procedurer i et dokument:

1. Undersøgelsen af ​​kroppens position, dens tilstand som helhed.
2. Ændringer efter slagtning bemærkes.
3. Vurderet afkøling - komplet, ensartet, ujævn, ufuldstændig.
4. Rigor mortis undersøges - veldefineret, svagt udtrykt eller uudtrykt.
5. Cadaveriske pletter identificeres, deres placering, form, størrelse, farve.
6. Posthum blodkoagulation undersøges - graden, konsistensen, farven på bundterne, deres adskillelse fra væggene i blodkar, tilstanden af ​​bundenes overflade.
7. Graden af ​​cadaverisk nedbrydning overvejes - autolyse (forfald) er allerede ankommet eller ej, en lokal sandsynlig grad af sværhedsgrad.
8. Kroppen undersøges for gas, misfarvning og lugt.
9. Vi studerer vævsmønsteret på skadestedet (i tilfælde af voldelig død).

Intern inspektion

Intern inspektion (afsnit B) indeholder to dokumentationsskemaer i fortællingens protokol:

• om anatomiske systemer og fysiologi;
• på kroppens anatomiske hulrum.

En sådan inspektion betragtes som dybere, mere detaljeret, i stor skala. Han tager meget grundigt og detaljeret i betragtning i de mindste finesser alle nuancer med alle de unormale ændringer i afdødes krop og inkluderer:

• analyse af hoved og nakkeorganer;
• undersøgelse af brystet, maven og bækkenhulen;
• undersøgelse af kraniet, ryggen og lemmerne.

Den sidste del: diagnosen

Den sidste fase i optagelse af obduktion efter postmortem betragtes som skrivningen af ​​den sidste del. Her indtastes den patologiske diagnose, resultaterne af laboratorieundersøgelser samt konklusionen om dødsårsager (naturlig død).

Diagnosen stilles i en bestemt rækkefølge, der viser alle undersøgte og opdagede under obduktionspatologiske termer. Specifikationerne og essensen af ​​årsagerne til den død, der er sket, er vigtige her. Diagnosen stilles på grundlag af de beskrevne ændringer, der blev opdaget under obduktionen, så hvert element skal svare til og gå videre fra den beskrivende del af protokollen. Ændringer efter mortem i den patologiske diagnose er ikke beskrevet, fordi de alle blev reflekteret i det foregående afsnit af dette dokument. Dette bør ikke kun være en liste over ændringer, symptomer, syndromer, der er opdaget under obduktion. Alle elementer i diagnosen skal præsenteres i en logisk sekvens under hensyntagen til det patogenetiske princip. Det skal være kort, specifikt og ikke tillade undladelse af forskellige manifestationer af den patologiske proces.

Afsluttende del: konklusion

For at etablere den underliggende sygdom er det nødvendigt at analysere lidelsen og dens ledsagende processer, som er grundlaget for den medicinske konklusion. I modsætning til fortællingen, skal organerne ikke beskrives her: de udtryk, der har direkte videnskabelig og medicinsk betydning og afslører de afdødes kliniske karakteristika (voldelig død) afspejles specifikt her. F.eks. Kan der være definitioner fra terminologi såsom "levernekrose", "proteinneurose", "catarrhal enteritis" og andre patologier identificeret i organerne.

Konklusionen af ​​protokollen (klinisk og patologisk epikrisis) er dens mest afgørende del, som opsummerer resultaterne af undersøgelsen. Dette er afsnittet i den sidste del af obduktionsrapporten, der afspejler resultaterne af undersøgelsen for dødsårsag, etiologisk og patogenetisk historie på grund af etablerede sygdomme og patologiske ændringer, der fandt sted på tidspunktet for laboratorieundersøgelsen. Konklusionen er gjort på baggrund af diagnosen, anamnestiske og genetiske indikatorer.

Yderligere forskning

I tilfælde, hvor det på grundlag af de kliniske tegn og resultater af obduktion efter fødsel er umuligt at konkludere årsagen til en persons død, det vil sige det ikke er muligt at etablere en nøjagtig diagnose, gennemføres der yderligere undersøgelser. For at gøre dette tages yderligere materialer til forskning, og i henhold til dokumentationsreglerne udfyldes et støttedokument, hvis form bestemmer resultaterne af undersøgelser af histologiske, kemiske, bakteriologiske bioassays. De er registreret i protokollen i mangel af manglende resultater og specificerer specificiteterne for de undersøgelser, der skal gøres for at afklare eller bekræfte den patologiske diagnose.