Vo svete moderného rozvoja všetkých druhov právnych vzťahov medzi ľuďmi na rôznych úrovniach interakcie av rôznych oblastiach činnosti nie je medicína poslednou potrebou prísnej dokumentácie k podávaniu správ. Dôvodom je skutočnosť, že lekári, ako priame spojenie vo fungovaní zdravotníckeho a preventívneho procesu akéhokoľvek zdravotníckeho zariadenia, preberajú určitú zodpovednosť za svoju kvalifikáciu a profesionálne činnosti. Okrem toho sú moderní lekári zodpovední za to, ako ich lekárske predpisy a odporúčania ovplyvňujú okamžité zdravie pacientov.
Preto existuje lekárska dokumentácia s množstvom osobných záznamov, klinickými anamnézami chorôb, hláseniami o prepustení pacientov a inými lekárskymi dokumentmi. Preto aj smrť osoby podlieha určitým štúdiám a postupom, ktoré musia byť zdokumentované v súlade s uplatniteľným právom upravujúcim konkrétne tieto prípady. Týka sa to povinného vykonávania vhodných laboratórnych manipulácií súvisiacich s vyšetrením pitvy mŕtvoly a posmrtného stavu. Protokol, ktorého návrh a postup vypracovania je nevyhnutný na určenie prirodzenosti alebo násilnosti úmrtia zosnulého, sa považuje za primárny dokument vo forenznej forenznej analýze.
Podstata a účel dokumentu
Na príklade protokolu o posmrtnom vyšetrení osoby v súčasnosti študujú na postgraduálnej škole budúcich lekárov - kriminológov. Na základe tohto dokumentu vyšetrovacie orgány počas operatívneho vyšetrovania vyvodia príslušné závery. Výňatky z tohto protokolu sa odvolajú strany konania - zástupcovia právnickej profesie alebo prokuratúry - v čase, keď sa v priebehu trestného konania kryjú dôkazy alebo obvinenia. Nakoniec môžu príbuzní a priatelia zistiť presnú príčinu úmrtia zosnulého pacienta v dôsledku postmortálnych diagnostických údajov získaných z obsahu protokolu. Dôležitosť a pravidelnosť potreby vypracovať tento dokument je preto opodstatnená.
Vzorová vzorka protokolu je uvedená nižšie.
Poradie registrácie
Protokol pitvy osoby podľa vzoru schváleného ministerstvom zdravotníctva vyplňuje každá jednotlivá inštitúcia (laboratórium, klinika, márnica), ktorá vykonáva pitvu. Doteraz však neexistuje jediná všeobecne akceptovaná forma zaznamenávania post mortem pitvy a skúmania vnútorných orgánov osoby: niektoré lekárske oddelenia, oddelenia, ústavy a úrady sa riadia nariadením č. 1030 z roku 1980, ktoré bolo schválené ZSSR, zatiaľ čo iné využívajú neskorší vývoj. V každom prípade forma protokolu na posmrtné vyšetrenie osoby obsahuje zoznam určitých prvkov vo forme oddielov - medzi formami rôznych inštitúcií neexistuje významný rozdiel. Môžu sa líšiť iba podrobnosti týkajúce sa špecifík činností konkrétnej kancelárie.
V skutočnosti vzorový protokol patanatomickej pitvy osoby obsahuje dva bloky: protokolovú mapu samotnej štúdie, ktorá sa vykonáva v dvoch kópiách, a samotný text protokolu, ktorý obsahuje opis priameho vyšetrenia, mikroskopické modifikácie orgánov a výsledky laboratórnych histologických štúdií. Jedna z kópií karty spolu s textom protokolu je uložená v archíve patologického oddelenia, druhá je poskytnutá vedúcemu lekárskeho zariadenia, ktoré poslalo mŕtvolu na pitvu, spolu s anamnézou, ambulantnou kartou a inými lekárskymi dokumentmi.
Protokol sa vypracuje na základe príkazu prosektora alebo sa zaznamená okamžite po pitve. Môžete tiež použiť hlasový záznamník, aby sa protokol následne znova vytlačil.
Úloha vo vede, medicíne a jurisdikcii
Protokol pitvy sa považuje za hlavný dokument odborného lekára, ktorý uchováva informácie o príčinách prirodzenej alebo násilnej smrti zosnulého. Na príklade protokolu o postmortálnom vyšetrení zvieraťa študujeme vlastnosti dokumentácie pitevného postupu počas ústavného výcviku alebo vedenia workshopov pre študentov veterinárnej špecializácie.
Podobná je situácia u absolventov forenzného lekárskeho vyšetrenia - praktizujú aj s ľudským biologickým materiálom a naučia sa správne zaznamenávať vlastnosti zistené počas štúdie do protokolu.
Tento druh lekárskej dokumentácie má okrem iného právnu silu, pretože na základe protokolu sa pri objasňovaní okolností alebo príčin smrti dospievajú vyšetrovacie orgány, súdy ľudí k určitým záverom pri posudzovaní prípadu. Jeho údaje by mali niesť najpresnejšie sémantické zaťaženie a odrážať spoľahlivé informácie o najmenšej skutočnosti odhalenej počas laboratórneho výskumu. Tento dokument by mal objektívne odrážať tie patologické zmeny, ktoré sa objavili počas pitvy a ktoré osvetľujú výsledky dodatočného vyšetrenia. Koniec koncov, obsahuje určité logické závery o príčinách úmrtia osoby, na základe ktorých môže prokuratúra plne obviniť, a advokátska komora zase chráni záujmy svojho klienta, pretože toto vyšetrenie a jeho oprava sa považujú za nestranné a odborníci, ktorí ho vykonávajú, sa nezaujímajú.
Informačný štýl
V čase opisu a zaznamenávania informácií získaných počas štúdie je zakázané používať čisto lekársku terminológiu. Text by mal byť napísaný jasným jazykom pre tých, ktorí nie sú odborníkmi v oblasti medicíny a anatómie. V prvom rade je to tak, aby sa účastníci konania a účastníci konania mohli odvolať a použiť tieto informácie. Napríklad opis akútnej ischémie myokardu, ktorý sa vytvoril rozdelením alebo pretrhnutím aterosklerotického plaku s následným prejavom trombu koronárnej artérie a zvýšenou agregáciou krvných doštičiek, sa v dokumentácii odráža jednoducho ako infarkt myokardu.
Protokol pitvy by mal objasniť a vysvetliť príčiny týchto neobvyklých javov, ktoré sa vyskytli v tele zosnulého, a stal sa katalyzátorom jeho prirodzenej alebo násilnej smrti. Podobne nie je dovolené používať vety typu „normálny“, „bez zmeny“ atď., Pretože opis anatomických zmien si vyžaduje špecifickosť, jasnosť, presnosť a stručnosť. Samotný dokument by mal zostaviť špecializovaný patológ, ktorý priamo vykonal pitvu, a osoby, ktoré boli prítomné pri pitve. Latinčina pri písaní protokolu nie je povolená.
O prvej časti protokolu: úvod
Pred prijatím pitevnej správy zašle vedúci lekárskeho zariadenia, v ktorom sa zosnulý liečil, alebo vyšetrovací operačný výbor, ktorý vedie vyšetrovanie s cieľom určiť okolnosti smrti obete, žiadosť príslušnému úradu na vykonanie forenzného lekárskeho vyšetrenia.
Prvá časť pitevnej správy je úvod. Toto je tzv. Registrácia mŕtvoly. Táto časť obsahuje nasledujúce informácie:
- číslo protokolu predpísaným spôsobom;
- priezvisko, meno, priezvisko zosnulého;
- podrobnosti o jeho cestovnom pase;
- pohlavie, vek, miesto pobytu;
- dátum úmrtia;
- čas a miesto skúšky;
- informácie o odborníkoch, ktorí vykonali skúšku a boli prítomní na pitve, s povinným uvedením polohy, priezviska, mena, mecenáša.
Ak neexistujú oficiálne zaregistrované civilné informácie o zosnulom, jeho vek je určený množstvom rôznych príznakov: telesná hmotnosť, objem foriem, poloha zubov atď.
Potom sú uvedené analytické údaje, ktoré sa týkajú vývoja choroby alebo smrti osoby, v závislosti od okolností, za ktorých daná osoba zomrela. Najprv sú opísané informácie o metóde a životnom štýle. Ak osoba bola napríklad drogovo závislým a používala príslušné narkotiká, táto informácia sa premieta do počiatočnej fázy zaznamenania pitvy. Ak sa vyskytla anamnéza, mala by sa to uviesť aj v tomto dokumente. Tu by sa mal uviesť zoznam preventívnych, špecifických a nešpecifických opatrení a mali by sa zdokumentovať výsledky alergických a laboratórnych testov krvi, stolice, moču, hlienu a iných biomateriálov, ktoré naznačujú prejavy choroby pred smrťou. Zavedenie protokolu okrem toho obsahuje informácie o znakoch a príznakoch choroby, liečebných opatreniach a liekoch, priebehu liečby a jej účinnosti. To všetko je v protokole uvedené bez problémov.
Po uvedení informácií o chorobe osoby nasledujú informácie o čase a okolnostiach smrti, klinickej diagnóze v anamnestických údajoch. Okrem toho je uvedený spôsob prepravy osoby na miesto pitvy.
Druhá časť: Opisná
Druhá časť protokolu obsahuje opis morfologického stavu orgánov a tkanív tak v rámci normálnych limitov, ako aj v stave zmeny. Identifikované počas vonkajšieho a vnútorného vyšetrenia mŕtvoly sa zaznamenávajú údaje patologického vyšetrenia mŕtvoly a postupne sa zobrazujú v najmenších detailoch. Táto časť protokolu obsahuje niekoľko základných princípov prezentácie:
- Rozprávanie je zostavené bez akýchkoľvek záverov a subjektívnych úsudkov - tu sú všetky charakteristiky získané počas analýzy popísané presne, jasne, objektívne.
- Nahrávanie sa vykonáva v rodnom jazyku a prístupnými jednoduchými výrazmi bez použitia latinčiny alebo špeciálnej terminológie.
- Pri vonkajšom a vnútornom vyšetrení mŕtvoly a orgánov sa opisujú metodologické metódy vykonávania výskumu a správne a správne sa opisujú hlavné parametre stavu orgánov zosnulého: ich veľkosť, tvar, umiestnenie, farba konzistencie tekutých zložiek, vzor tkanív na vonkajšom povrchu a v kontexte orgánu a Opisujú sa aj charakteristiky zápachu, ak sú prítomné.
- Ak sú z nich nejaké diery a zrazeniny, je opísaný ich patologický obraz: objavia sa znaky prirodzenosti alebo umelosti pôvodu rezov, skúma sa z nich tekutina vytekajúca, skúma sa jej farba, priehľadnosť, konzistencia, nečistoty.
- Zmeria sa množstvo tekutiny v telovej dutine a charakterizujú sa jej vlastnosti. Skúma sa stav seróznych membrán a opisujú sa abnormality orgánov s identifikovanými patologickými ložiskami.
- Ak je to potrebné, jednotlivé orgány sa merajú pomocou dĺžky a hrúbky pomocou pravítka av niektorých situáciách sa vykonáva váženie.
- V prípade opisu spárovaných orgánov sa najskôr uvedie všeobecná charakteristika a potom sa opíšu zmeny v každom z nich.
- Musí sa nevyhnutne zobraziť všeobecná charakteristika fokálnych zmien a ich morfologická štruktúra.Zároveň sa dôrazne odporúča, aby sa v štúdii nepoužívali subjektívne hodnotenia, preto žiadny úradný dokument takéhoto plánu neobsahuje slová typu „normálny“, „normálny“, „v stave dystrofie“, „hypertrofovaný“ atď. Nie sú povolené ani vety ako: „bez viditeľných odchýlok“, „bez osobitného poškodenia“.
Vonkajšia kontrola
Pokiaľ ide o oddiel A (externé vyšetrenie), odrážajú sa tu znaky kadaveróznych zmien, ktoré sa odhalili pri vizuálnej kontrole mŕtvoly. Osobitná časť opisuje:
- vzhľad mŕtvoly;
- jeho umiestnenie;
- postava zosnulého;
- hmotnosti;
- možnosti;
- hrúbka;
- koža a jej deriváty podkožného tkaniva;
- viditeľné sliznice;
- stav mliečnych žliaz (ak je zosnulý žena);
- povrchové lymfatické uzliny;
- slinné žľazy;
- vonkajšie genitálie;
- kostrový sval;
- končatiny.
Pri zaznamenávaní počas vonkajšieho vyšetrenia mŕtvoly je teda opísaný opis kognitívnych príznakov kadaveróznych zmien u osoby, ktorá zomrela alebo zomrela na prirodzenú smrť. Všeobecné preskúmanie orgánu zahŕňa vykonanie a stanovenie nasledujúcich postupov v dokumente:
- Štúdium polohy tela, jeho stavu ako celku.
- Zaznamenávajú sa postmortálne zmeny.
- Posudzované chladenie - úplné, rovnomerné, nerovnomerné, neúplné.
- Vyšetruje sa rigidná mortis - dobre definovaná, slabo vyjadrená alebo nevyjadrená.
- Sú identifikované kadaverické škvrny, ich umiestnenie, tvar, veľkosť, farba.
- Študuje sa posmrtná zrážanie krvi - stupeň, konzistencia, farba zväzkov, ich oddelenie od stien krvných ciev, stav povrchu zväzkov.
- Uvažuje sa o stupni kadaverického rozkladu - autolýza (rozpad) už dorazila alebo nie, lokalizovaný pravdepodobný stupeň závažnosti.
- Telo je vyšetrené na prítomnosť plynu, zmenu farby a zápach.
- Študujeme štruktúru tkaniva v mieste poranenia (v prípade násilnej smrti).
Vnútorná kontrola
Interná inšpekcia (oddiel B) stanovuje v protokole rozprávania dve schémy dokumentácie:
- o anatomických systémoch a fyziológii;
- na anatomických dutinách tela.
Takáto inšpekcia sa považuje za hlbšiu, podrobnejšiu a rozsiahlu. Veľmi starostlivo a podrobne zvažuje v najmenších jemnozrnných odtieňoch všetky nuansy so všetkými abnormálnymi zmenami vo vnútri tela zosnulého a zahŕňa:
- analýza orgánov hlavy a krku;
- vyšetrenie hrudníka, brucha a panvy;
- vyšetrenie lebky, hrebeňa a končatín.
Záverečná časť: diagnostika
Poslednou etapou v zaznamenaní postmortemovej pitvy je písanie záverečnej časti. Uvádzajú sa patologické diagnózy, výsledky laboratórnych testov, ako aj závery o príčinách smrti (prirodzenej smrti) osoby.
Diagnóza je urobená v určitom poradí so zoznamom všetkých vyšetrených a objavených počas patologických pojmov pitvy. Tu sú dôležité špecifiká a podstata príčin smrti. Diagnóza sa vykonáva na základe opísaných zmien, ktoré sa objavili počas pitvy, takže každá položka musí zodpovedať opisnej časti protokolu a vychádzať z nej. Postmortálne zmeny v patologickej diagnóze nie sú opísané, pretože sa všetky prejavili v predchádzajúcej časti tohto dokumentu. To by nemal byť len zoznam zmien, symptómov, syndrómov zistených počas pitvy. Všetky prvky diagnózy by sa mali prezentovať v logickej postupnosti, pričom by sa mal zohľadniť patogénny princíp. Malo by byť stručné, konkrétne a neumožňuje vynechať rôzne prejavy patologického procesu.
Záverečná časť: záver
Na zistenie základnej choroby je potrebné analyzovať ochorenie a jeho sprievodné procesy, ktoré sú základom lekárskeho záveru. Na rozdiel od rozprávania by sa tu nemali opísať orgány: pojmy, ktoré majú priamy vedecký a lekársky význam a odhaľujú klinické charakteristiky choroby (násilná smrť) zosnulého, sa tu konkrétne odrážajú. Napríklad môžu existovať definície z terminológie, ako je „nekróza pečene“, „proteínová neuróza“, „katarálna enteritída“ a ďalšie patológie identifikované v orgánoch.
Uzatvorenie protokolu (klinická a patologická epikríza) je jeho najdôležitejšou časťou, v ktorej sú zhrnuté výsledky štúdie. Toto je odsek záverečnej časti pitevnej správy, ktorý odráža výsledky vyšetrenia na príčinu smrti, etiologickej a patogenetickej anamnézy v dôsledku zistených chorôb a patologických zmien, ku ktorým došlo v čase laboratórneho vyšetrenia. Záver je urobený na základe diagnostických, anamnestických a genetických ukazovateľov.
Doplnkový výskum
V prípadoch, keď na základe klinických príznakov a výsledkov postmortálnej pitvy nie je možné určiť príčinu úmrtia osoby, to znamená, že nie je možné stanoviť presnú diagnózu, uskutočňujú sa ďalšie štúdie. Na tento účel sa odoberajú ďalšie materiály na výskum a podľa pravidiel dokumentácie sa vyplňuje podporný dokument, ktorého forma určuje výsledky štúdií histologických, chemických a bakteriologických biologických skúšok. Zaznamenávajú sa do protokolu bez chýbajúcich výsledkov a špecifikujú špecifiká štúdií, ktoré je potrebné urobiť na objasnenie alebo potvrdenie patologickej diagnózy.