I en verden av moderne utvikling av alle slags rettslige forhold mellom mennesker på ulike nivåer av samhandling og innen ulike aktivitetsfelt, er medisin ikke den siste i behovet for streng rapporteringsdokumentasjon. Dette skyldes det faktum at leger, som en direkte kobling i funksjonen av den helseforbedrende og forebyggende prosessen til enhver medisinsk institusjon, påtar seg et visst ansvar for deres kvalifikasjoner og profesjonelle handlinger. I tillegg er moderne leger ansvarlige for hvordan deres medisinske resepter og anbefalinger påvirker pasientens umiddelbare helse.
Derfor er det en medisinsk fil med mange personlige journaler, kliniske historier om sykdommer, utskrivningsrapporter om pasienter og andre medisinske dokumenter. Følgelig blir til og med dødsfallet til en person utsatt for visse studier og prosedyrer som må dokumenteres i samsvar med gjeldende lovgivning som spesifikt gjelder slike saker. Dette refererer til den obligatoriske gjennomføringen av passende laboratoriemanipulasjoner relatert til undersøkelse av en lik og postmortem obduksjon. Protokollen, hvis utforming og utforming av prosedyren er avgjørende for å bestemme naturligheten eller voldsommen ved avdødes død, regnes som det primære dokumentet i rettsmedisinske rettsmedisinske.
Essensen og formålet med dokumentet
På eksempelet med protokollen for postmortemundersøkelse av en person, studerer fremtidige medisinske sensorer-kriminologer på forskerskolen. På bakgrunn av dette dokumentet trekker etterforskningsmyndighetene passende konklusjoner under det operative søket. Utdrag fra denne protokollen ankes av partene i saksgangen - representanter for advokatyrket eller aktorembetet - på tidspunktet for dekningen av bevisene eller siktelsesgrunnlaget under en rettssak. Til slutt, på grunn av diagnosedataene etter mortem som er hentet ut fra innholdet i protokollen, kan slektninger og venner finne ut den eksakte dødsårsaken til den avdøde pasienten. Derfor er viktigheten og regelmessigheten av behovet for å utarbeide dette dokumentet fullt ut begrunnet.
En prøveprøve av protokollformen kan vurderes nedenfor.
Registreringsrekkefølge
Obduksjonsprotokollen til en person i henhold til modellen som er godkjent av helsedepartementet, fylles ut av hver enkelt institusjon (laboratorium, klinikk, likhus) som utfører en obduksjonsprosedyre. Men til nå er det ingen eneste universelt aksepterte form for registrering av obduksjon etter mortem og undersøkelse av de indre organene til en person: noen medisinske avdelinger, avdelinger, institutter og byråer styres av ordre nr. 1030 fra 1980, som ble godkjent av USSR, mens andre bruker senere utvikling. I alle fall inneholder formen for protokollen for undersøkelse av postmortem av en person en liste over visse elementer i form av seksjoner - det er ingen vesentlig forskjell mellom skjemaene til forskjellige institusjoner. Bare detaljer på grunn av detaljene i aktivitetene til et bestemt kontor kan være forskjellige.
Faktisk inkluderer prøveprotokollen for den pathoanatomiske obduksjonen til en person to blokker: protokollkartet for selve studien, som utføres i to eksemplarer, og selve protokollteksten, som inneholder en beskrivelse av den direkte undersøkelsen, mikroskopiske modifikasjoner av organene, og resultatene fra laboratoriehistologiske studier. Den ene kopien av kortet sammen med teksten til protokollen er lagret i arkivet til patologiavdelingen, den andre blir gitt til sjefen for den medisinske institusjonen som sendte liket til en obduksjonsprosedyre, sammen med en sykehistorie, et poliklinisk kort og andre medisinske dokumenter.
Protokollen er utarbeidet under påtalemyndighetens diktat eller blir registrert umiddelbart etter obduksjonen. Du kan også bruke en taleopptaker slik at protokollen blir skrevet ut på nytt.
Roll i vitenskap, medisin, jurisdiksjon
En obduksjonsprotokoll anses som hoveddokumentet til en sakkyndig lege som lagrer informasjon om årsakene til avdødes naturlige eller voldelige død. Ved å bruke eksemplet på protokollen for undersøkelse av et dyr etter fødsel, studerer vi funksjonene ved å dokumentere obduksjonsprosedyren under trening til pasient eller gjennomføre workshops for studenter med veterinærspesialisering.
Situasjonen er lik med doktorgradsstudenter på rettsmedisinsk undersøkelse - de øver også med menneskelig biologisk materiale og lærer å korrekt registrere funksjonene som ble identifisert under studien i protokollen.
Blant annet har denne typen medisinsk dokumentasjon juridisk styrke, siden det på grunnlag av protokollen trekkes noen konklusjoner under behandlingen av saken av etterforskningsmyndighetene, folkerettene, når de avklarer omstendighetene eller dødsårsakene. Dataene skal ha den mest nøyaktige semantiske belastningen og gjenspeile pålitelig informasjon om det minste faktum som ble avslørt under laboratorieforskning. Dette dokumentet skal objektivt gjenspeile de patologiske endringene som ble oppdaget under obduksjonen og som belyser resultatene av den ekstra undersøkelsen. Tross alt inneholder den visse logiske konklusjoner om årsakene til en persons død, på grunnlag av hvilken aktorembetet fullt ut kan ta ut, og baren på sin side beskytter interessene til sin klient, siden denne undersøkelsen og dens fiksering anses som upartisk, og ekspertene som utfører den er ikke interessert.
Informasjonsstil
På tidspunktet for beskrivelsen og registrering av informasjonen som ble innhentet under studien, er det forbudt å bruke rent medisinsk terminologi. Teksten skal skrives på vanlig språk for de som ikke er spesialister innen medisin og anatomi. Først av alt gjøres dette slik at partene og deltakerne i saksgangen kan anke og bruke informasjonen. Så, for eksempel, beskrivelsen av akutt hjerte-iskemi, dannet på grunn av splittelse eller brudd på en aterosklerotisk plakk med den påfølgende manifestasjonen av en koronararterie-trombe og økt blodplate-aggregering, gjenspeiles i dokumentasjonen ganske enkelt som hjerteinfarkt.
Obduksjonsprotokollen skal tydeliggjøre og forklare årsakene til de unormale fenomenene som skjedde i den avdødes kropp og ble en katalysator for hans naturlige eller voldelige død. Tilsvarende tillater ikke setninger av typen "normal", "ingen endring" og så videre, fordi beskrivelsen av anatomiske endringer krever spesifisitet, klarhet, nøyaktighet og kortfattethet. Og selve dokumentet skal sammenstilles av en spesialistpatolog som direkte utførte obduksjonen, og av personer som var til stede under obduksjonsloven. Latin ved skriving av protokollen er ikke tillatt.
Den første delen av protokollen: introduksjon
Før mottak av obduksjonsrapporten, sender sjefen for den medisinske institusjonen der avdøde ble behandlet, eller den undersøkelsesoperative komiteen som foretar en undersøkelse for å bestemme omstendighetene rundt offerets død, en forespørsel til det aktuelle byrået om den rettsmedisinske undersøkelsesprosedyren.
Den første delen av obduksjonsrapporten er en introduksjon. Dette er den såkalte registreringen av et lik. Denne delen inneholder følgende informasjon:
- protokollnummer på foreskrevet måte;
- etternavn, navn, avdødes patronym.
- detaljer om passet hans;
- kjønn, alder, bosted;
- dødsdato;
- tidspunkt og sted for eksamen
- informasjon om ekspertene som gjennomførte undersøkelsen og var til stede ved obduksjonen med obligatorisk angivelse av stilling, etternavn, navn, patronym.
Hvis det ikke er offisielt registrert sivil informasjon om avdøde, bestemmes hans alder av en rekke forskjellige tegn: kroppsvekt, volum av skjemaer, tannposisjon, og så videre.
Deretter blir de analytiske dataene som er relatert til utviklingen av sykdommen eller døden til en person listet opp, avhengig av omstendighetene personen døde under. Først blir informasjon om metoden og livsstilen beskrevet. Hvis en person for eksempel var en narkoman og brukte passende narkotiske stoffer, gjenspeiles denne informasjonen i det innledende stadiet for registrering av obduksjonsprosedyren. Hvis en sykehistorie har funnet sted, bør det også angis i dette dokumentet. Her bør det gis en liste over forebyggende, spesifikke og uspesifikke tiltak, og resultatene av allergiske tester og laboratorieundersøkelser av blod, avføring, urin, slim og andre biomaterialer som indikerer manifestasjonene av sykdommen før døden, bør dokumenteres. I tillegg inneholder introduksjonen av protokollen informasjon om sykdommens funksjoner og symptomer, behandlingstiltak og medisiner, behandlingsforløpet og dens effektivitet. Alt dette er indikert i protokollen uten å mislykkes.
Etter å ha listet informasjon om en persons sykdom, følger informasjon om tid og omstendigheter for død, den kliniske diagnosen i anamnestiske data. I tillegg er midlene for transport av personen til obduksjonsstedet indikert.
Del to: beskrivende
Den andre delen av protokollen inneholder en beskrivelse av den morfologiske tilstanden til organer og vev både innenfor normale grenser og i endringstilstand. Identifisert under ekstern og intern undersøkelse av liket, blir dataene for den patologiske undersøkelsen av liket registrert og sekvensielt presentert i de minste detaljer. Denne delen av protokollen har noen grunnleggende presentasjonsprinsipper:
- Fortellingen er samlet uten noen konklusjoner og subjektive vurderinger - her beskrives absolutt alle karakteristikkene oppnådd under analysen nøyaktig, tydelig, objektivt.
- Innspillingen foregår på morsmålet og i tilgjengelige enkle ord, uten bruk av latin eller spesiell terminologi.
- Under ekstern og intern undersøkelse av liket og organer er metodiske metoder for å utføre forskningen beskrevet, og hovedparametrene for tilstanden til avdødes organer er riktig og korrekt beskrevet: deres størrelse, form, beliggenhet, farge på konsistensen til de flytende komponentene, mønsteret av vev på ytre overflate og i sammenheng med organet blir studert, og luktegenskaper, hvis tilstede, er også beskrevet.
- Hvis det er hull og bunnfall fra dem, beskrives deres patologiske bilde: tegn på naturlighet eller kunstighet av opprinnelsen til kuttene blir avslørt, en analyse av væsken som oser fra dem blir studert, studert for farge, gjennomsiktighet, konsistens, urenheter.
- Mengden væske i kroppshulrommet måles og dens egenskaper er karakterisert. Tilstanden til de serøse membranene blir undersøkt, og organavvik med identifiserte patologiske forekomstfokuser er beskrevet.
- Om nødvendig måles individuelle organer i lengde og tykkelse med en linjal, og i noen situasjoner utføres veiing.
- Når det gjelder beskrivelsen av sammenkoblede organer, gis det først et generelt kjennetegn, og deretter blir endringene i hver av dem beskrevet.
- Det generelle kjennetegn ved fokale forandringer og deres morfologiske struktur vises nødvendigvis.Samtidig er det sterkt anbefalt å ikke bruke subjektive vurderinger i studien, derfor inneholder ingen offisielle dokumenter for en slik plan ord av typen "normal", "normal", "i en tilstand av dystrofi", "hypertrofisert" og så videre. Også setninger som: "uten synlige avvik", "uten spesiell skade" er ikke tillatt.
Ekstern inspeksjon
Når det gjelder seksjon A (ekstern undersøkelse) gjenspeiles her tegnene på cadaveriske endringer som ble avslørt under visuell inspeksjon av liket. Den spesielle delen beskriver:
- utseendet på liket;
- beliggenheten;
- avdødes fysikk
- vekt;
- alternativer;
- fedme;
- hud og dets derivater av subkutant vev;
- synlige slimhull;
- tilstanden til brystkjertlene (hvis avdøde er kvinne);
- overfladiske lymfeknuter;
- spyttkjertler;
- eksterne kjønnsorganer;
- skjelettmuskel;
- lemmer.
Under registrering under en ekstern undersøkelse av et lik beskrives således en beskrivelse av de kognitive tegn på kadaveriske forandringer hos en person som døde eller døde en naturlig død. En generell undersøkelse av kroppen innebærer å utføre og fikse følgende prosedyrer i et dokument:
- Studiet av kroppens stilling, tilstanden som helhet.
- Endringer etter mortem er notert.
- Antatt kjøling - komplett, uniform, ujevn, ufullstendig.
- Rigor mortis er undersøkt - veldefinert, svakt uttrykt eller uuttrykt.
- Cadaveriske flekker identifiseres, deres beliggenhet, form, størrelse, farge.
- Koagulasjon av postum blod studeres - graden, konsistensen, fargen på buntene, deres separasjon fra veggene i blodkarene, tilstanden til overflaten av buntene.
- Graden av cadaverisk nedbrytning vurderes - autolyse (forfall) har allerede kommet eller ikke, en lokal sannsynlig grad av alvorlighetsgrad.
- Kroppen blir undersøkt for gass, misfarging og lukt.
- Vi studerer vevsmønsteret på skadestedet (i tilfelle voldelig død).
Intern inspeksjon
Intern inspeksjon (avsnitt B) sørger for to dokumentasjonsordninger i fortellingens protokoll:
- på anatomiske systemer og fysiologi;
- på kroppens anatomiske hulrom.
En slik inspeksjon anses dypere, mer detaljert, i stor skala. Han vurderer veldig nøye og detaljert i de minste finesser alle nyansene med alle de unormale forandringene i avdødes kropp og inkluderer:
- analyse av organene i hodet og nakken;
- undersøkelse av bryst, mage og bekkenhule;
- undersøkelse av hodeskallen, ryggen og lemmene.
Den siste delen: diagnosen
Det siste trinnet i registrering av obduksjonen etter fødselen anses å være skrivingen av den siste delen. Den patologiske diagnosen, resultatene fra laboratorietester, samt konklusjonen om dødsårsakene (naturlig død) til en person legges inn her.
Diagnosen stilles i en viss rekkefølge som viser alle undersøkte og oppdagede under obduksjonspatologiske termer. Spesifikasjonene og essensen av årsakene til dødsfallet som har skjedd er viktig her. Diagnosen stilles på grunnlag av de beskrevne endringene som ble oppdaget under obduksjonen, så hvert element må samsvare med og gå videre fra den beskrivende delen av protokollen. Endringer etter mortem i den patologiske diagnosen er ikke beskrevet fordi de alle ble gjenspeilet i forrige del av dette dokumentet. Dette skal ikke bare være en liste over endringer, symptomer, syndromer oppdaget under obduksjon. Alle elementene i diagnosen skal presenteres i en logisk sekvens, under hensyntagen til det patogenetiske prinsippet. Det bør være kort, spesifikt, og ikke tillate utelatelse av forskjellige manifestasjoner av den patologiske prosessen.
Avsluttende del: avslutning
For å etablere den underliggende sykdommen er det nødvendig å analysere plagene og tilhørende prosesser, som er grunnlaget for den medisinske konklusjonen. I motsetning til fortellingen, bør organene ikke beskrives her: begrepene som har direkte vitenskapelig og medisinsk betydning og avslører de kliniske egenskapene til avdødes sykdom (voldelig død) gjenspeiles spesielt her. For eksempel kan det være definisjoner fra terminologi som "levernekrose", "proteinneurose", "catarrhal enteritis" og andre patologier identifisert i organene.
Konklusjonen av protokollen (klinisk og patologisk epikrisis) er dens mest avgjørende del, som oppsummerer resultatene fra studien. Dette er avsnittet i den endelige delen av obduksjonsprotokollen, som gjenspeiler resultatene av undersøkelsen for dødsårsak, etiologisk og patogenetisk historie på grunn av etablerte sykdommer og patologiske endringer som fant sted på tidspunktet for laboratorieundersøkelsen. Konklusjonen er gjort på grunnlag av diagnosen, anamnestiske og genetiske indikatorer.
Ytterligere forskning
I tilfeller der det, basert på de kliniske tegn og resultater av obduksjon etter fødselen, er umulig å konkludere årsaken til en persons død, det vil si at det ikke er mulig å etablere en nøyaktig diagnose, blir ytterligere studier utført. For å gjøre dette tas ytterligere materialer for forskning, og i henhold til dokumentasjonsreglene blir det fylt ut et støttedokument, hvis form bestemmer resultatene fra studier av histologiske, kjemiske, bakteriologiske bioanalyser. De er registrert i protokollen i mangel av manglende resultater og spesifiserer detaljene for studiene som må gjøres for å klargjøre eller bekrefte den patologiske diagnosen.