Pendaftaran protokol autopsi patologi: contoh

Dalam dunia pembangunan moden semua jenis hubungan undang-undang antara orang-orang di pelbagai peringkat interaksi dan dalam pelbagai bidang aktiviti, ubat bukanlah yang terakhir dalam keperluan untuk dokumentasi pelaporan yang ketat. Hal ini disebabkan oleh fakta bahawa doktor, sebagai pautan langsung dalam berfungsi proses peningkatan kesihatan dan pencegahan mana-mana institusi perubatan, mengambil tanggungjawab tertentu untuk kelayakan dan tindakan profesional mereka. Di samping itu, doktor moden bertanggungjawab tentang bagaimana preskripsi dan nasihat perubatan mereka memberi kesan kepada kesihatan pesakit segera.

Itulah sebabnya terdapat fail perubatan dengan banyak rekod peribadi, sejarah penyakit klinikal, laporan pelepasan pesakit dan dokumen perubatan lain. Sehubungan itu, walaupun kematian seseorang tertakluk kepada kajian dan prosedur tertentu yang mesti didokumenkan mengikut undang-undang yang terpakai yang mengatur khususnya kes-kes tersebut. Ini merujuk kepada perlakuan wajib dari manipulasi makmal yang sesuai yang berkaitan dengan pemeriksaan bedah siasat dan postmortem autopsi. Protokol, prosedur reka bentuk dan penggubalan yang penting untuk menentukan keaslian atau keganasan kematian si mati, dianggap sebagai dokumen utama dalam forensik forensik.

Intipati dan tujuan dokumen itu

Mengenai contoh protokol pemeriksaan postmortem seseorang, pemeriksa perubatan masa depan-kriminologi kini sedang belajar di sekolah siswazah. Berdasarkan dokumen ini, pihak berkuasa penyiasat membuat kesimpulan yang sewajarnya semasa pencarian operasi. Ekstrak dari protokol ini dirayu oleh pihak-pihak kepada prosiding - wakil profesion undang-undang atau pejabat pendakwa - pada masa liputan bukti atau tuduhan dalam proses pendengaran kes jenayah. Akhirnya, disebabkan data diagnostik bedah siasat yang diekstrak daripada kandungan protokol, saudara-mara dan rakan-rakan dapat mengetahui punca kematian kematian pesakit yang sudah mati. Oleh itu, kepentingan dan keteraturan keperluan untuk membuat dokumen ini adalah wajar.

Sampel sampel borang protokol boleh dipertimbangkan di bawah.

Perintah pendaftaran

Protokol autopsi seseorang mengikut model yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan dipenuhi oleh setiap institusi (makmal, klinik, mayat) yang melaksanakan prosedur bedah siasat. Tetapi sehingga kini tidak ada satu bentuk penerimaan rakaman bedah bedah secara universal dan memeriksa organ-organ dalaman seseorang: sesetengah jabatan, jabatan, institut dan biro perubatan dipandu oleh perintah No. 1030 tahun 1980, yang telah diluluskan oleh USSR, sementara yang lain menggunakan perkembangan selanjutnya. Walau bagaimanapun, bentuk protokol untuk peperiksaan postmortem seseorang mengandungi senarai unsur-unsur tertentu dalam bentuk bahagian - tidak terdapat perbezaan yang signifikan antara bentuk pelbagai institusi. Hanya butiran disebabkan oleh spesifik aktiviti biro tertentu mungkin berbeza.

Malah, protokol sampel autoksi pathoanatomi seseorang termasuk dua blok: protokol-peta kajian itu sendiri, yang dilaksanakan dalam dua salinan, dan teks protokol itu sendiri, yang merangkumi penerangan peperiksaan langsung, pengubahsuaian mikroskopik organ, dan hasil kajian histologi makmal. Salah satu salinan kad bersama dengan teks protokol disimpan dalam arkib jabatan patologi, yang lain diberikan kepada ketua institusi perubatan yang menghantar jenazah ke prosedur bedah siasat, bersama dengan riwayat perubatan, kad pesakit luar dan dokumen perubatan lain.

Protokol ini disediakan di bawah pengakuan pendakwah atau direkod dengan serta-merta selepas autopsi. Anda juga boleh menggunakan perakam suara supaya protokol itu kemudian dicetak semula.

Prosedur untuk menyusun dan menyimpan protokol

Peranan dalam sains, perubatan, bidang kuasa

Protokol autopsi dianggap sebagai dokumen utama doktor pakar yang menyimpan maklumat tentang punca kematian semula jadi atau ganas si mati. Menggunakan contoh protokol pemeriksaan postmortem haiwan, kita mengkaji ciri mendokumentasikan prosedur bedah siasat semasa latihan pesakit dalam atau menjalankan bengkel untuk pelajar pengkhususan veterinar.

Keadaan ini sama dengan pelajar siswazah peperiksaan perubatan forensik - mereka juga mengamalkan bahan biologi manusia dan belajar untuk merekodkan ciri-ciri yang dikenal pasti semasa kajian dalam protokol.

Antara lain, dokumentasi perubatan seperti ini mempunyai kuasa undang-undang, kerana berdasarkan protokol kesimpulan tertentu dibuat semasa pertimbangan kes oleh pihak yang menyiasat, mahkamah rakyat, ketika menjelaskan keadaan atau penyebab kematian. Datanya harus membawa beban semantik yang paling tepat dan mencerminkan maklumat yang boleh dipercayai tentang fakta terkecil yang diturunkan semasa penyelidikan makmal. Dokumen ini harus secara objektif mencerminkan perubahan patologi yang ditemui semasa autopsi dan yang menerangkan hasil pemeriksaan tambahan. Lagipun, ia mengandungi kesimpulan logik tertentu tentang punca kematian seseorang, yang berdasarkannya pejabat pendakwa sepenuhnya boleh mengenakan bayaran, dan bar, pada gilirannya, melindungi kepentingan kliennya, kerana pemeriksaan dan penetapannya dianggap tidak memihak, dan para pakar yang menjalankannya tidak berminat.

Gaya Maklumat

Pada masa penerangan dan rakaman maklumat yang diperolehi semasa kajian, dilarang menggunakan terminologi perubatan semata-mata. Teks itu hendaklah ditulis dalam bahasa biasa bagi mereka yang bukan pakar dalam bidang perubatan dan anatomi. Pertama sekali, ini dilakukan agar pihak dan peserta dalam prosiding dapat merayu dan menggunakan maklumat tersebut. Oleh itu, contohnya, uraian iskemia miokardium akut, yang terbentuk disebabkan oleh pemecahan atau pecah plak aterosklerotik dengan manifestasi berikutnya dari trombus arteri koronari dan peningkatan agregasi platelet, dicerminkan dalam dokumentasi semata-mata sebagai infark miokardium.

Protokol autopsi perlu menjelaskan dan menjelaskan sebab-sebab fenomena yang tidak normal yang berlaku di dalam tubuh si mati dan menjadi pemangkin kematian kematian semulajadi atau ganas. Begitu juga frasa jenis "normal", "tidak berubah" dan sebagainya tidak dibenarkan digunakan, kerana perihalan perubahan anatomi memerlukan kekhususan, kejelasan, ketepatan, dan keringkasan. Dan dokumen itu sendiri perlu disusun oleh ahli patologi pakar yang secara langsung melakukan autopsi, dan oleh orang yang hadir semasa perbuatan autopsi. Latin dalam penulisan protokol tidak dibenarkan.

Bahagian pertama protokol: pengenalan

Sebelum menerima laporan bedah siasat, ketua institusi perubatan di mana si mati dirawat, atau jawatankuasa operasi penyiasatan yang menjalankan siasatan untuk menentukan keadaan kematian mangsa, menghantar permintaan kepada biro yang sesuai untuk prosedur pemeriksaan forensik.

Bahagian pertama laporan bedah siasat adalah pengenalan. Ini adalah pendaftaran mayat yang disebut. Bahagian ini menyediakan maklumat berikut:

nombor protokol mengikut cara yang ditetapkan;
nama keluarga, nama, patronymic si mati;
butiran pasportnya;
jantina, umur, tempat kediaman;
tarikh kematian;
masa dan tempat peperiksaan;
maklumat mengenai pakar yang menjalankan peperiksaan dan hadir di autopsi dengan petunjuk wajib kedudukan, nama keluarga, nama, patronymic.

Sekiranya tidak ada maklumat awam berdaftar secara rasmi mengenai si mati, umurnya ditentukan oleh beberapa tanda yang berlainan: berat badan, jumlah bentuk, kedudukan gigi, dan sebagainya.

Kemudian, data analisis yang berkaitan dengan perkembangan penyakit atau kematian seseorang disenaraikan, bergantung kepada keadaan di mana orang itu mati. Pertama, maklumat mengenai kaedah dan gaya hidup diterangkan. Jika seseorang itu, sebagai contoh, penagih dadah dan menggunakan ubat-ubatan narkotik yang sesuai, maklumat ini dicerminkan pada tahap awal merakam prosedur bedah siasat. Jika sejarah perubatan telah berlaku, ia juga harus ditunjukkan dalam dokumen ini. Di sini, senarai langkah-langkah pencegahan, spesifik dan tidak spesifik yang perlu diberikan dan keputusan ujian alergi dan makmal darah, najis, air kencing, lendir dan biomaterial yang menunjukkan manifestasi penyakit sebelum kematian perlu didokumenkan. Di samping itu, pengenalan protokol ini termasuk maklumat mengenai ciri dan gejala penyakit, langkah rawatan dan ubat-ubatan, rawatan dan keberkesanannya. Semua ini ditunjukkan dalam protokol tanpa gagal.

Selepas menyenaraikan maklumat mengenai penyakit seseorang, maklumat berikut mengenai masa dan keadaan kematian, diagnosis klinikal dalam data anamnestic. Di samping itu, cara mengangkut orang ke tapak bedah siasat ditunjukkan.

Bahagian Dua: Deskriptif

Bahagian kedua protokol ini mengandungi penerangan mengenai keadaan organ dan tisu morfologi dalam kedua-dua had normal dan dalam keadaan perubahan. Dikenal semasa peperiksaan luaran dan dalaman jenazah, data pemeriksaan patologi mayat direkodkan dan secara berturutan disampaikan dalam butiran terkecil. Bahagian protokol ini mempunyai beberapa asas persembahan:

Kisah ini dikumpulkan tanpa sebarang kesimpulan dan penilaian subjektif - di sini, benar-benar semua ciri yang diperolehi semasa analisis diterangkan dengan tepat, dengan jelas, secara objektif.
Rakaman dijalankan dalam bahasa ibunda dan dalam istilah mudah diakses, tanpa menggunakan istilah Latin atau khusus.
Semasa pemeriksaan luaran dan dalaman mayat dan organ, kaedah metodologi kajian digambarkan, dan parameter utama keadaan organ-organ si mati adalah betul dan betul dijelaskan: saiz, bentuk, lokasi, warna konsistensi komponen cecair, corak tisu pada permukaan luar dan dalam konteks organ dikaji, dan Ciri-ciri bau, jika ada, juga digambarkan.
Sekiranya terdapat lubang-lubang dan merebak daripadanya, gambaran patologi mereka dijelaskan: tanda-tanda keaslian atau artificialitas asal pemotongan dinyatakan, analisis bendalir cairan dari mereka dipelajari, dikaji untuk warna, ketelusan, konsistensi, kekotoran.
Jumlah cecair dalam rongga badan diukur dan sifatnya dicirikan. Keadaan membran serus diperiksa dan keabnormalan organ dengan fokus patologi yang telah dikenalpasti dijelaskan.
Jika perlu, organ-organ individu diukur panjang dan ketebalan dengan seorang penguasa, dan dalam beberapa keadaan berat dilakukan.
Dalam hal perihalan organ berpasangan, ciri umum pada mulanya diberikan, dan kemudian perubahan dalam masing-masing diterangkan.
Ciri umum perubahan fokal dan struktur morfologi mereka mestilah dipaparkan.Pada masa yang sama, adalah sangat disyorkan untuk tidak menggunakan penilaian subjektif dalam kajian, oleh itu, tiada dokumen rasmi pelan tersebut mengandungi kata-kata jenis "normal", "normal", "dalam keadaan distrofi", "hypertrophied" dan sebagainya. Frasa seperti: "tanpa penyimpangan yang kelihatan", "tanpa kerosakan khas" tidak dibenarkan.

Pemeriksaan luaran

Bagi bahagian A (pemeriksaan luaran), tanda-tanda perubahan cadaver yang diturunkan semasa pemeriksaan visual mayat dicerminkan di sini. Bahagian khas menerangkan:

rupa jenazah;
lokasinya;
fizikal si mati;
jisim;
parameter;
lemak;
kulit dan derivatifnya tisu subkutaneus;
lubang mukus yang kelihatan;
keadaan kelenjar susu (jika si mati adalah wanita);
nodus limfa dangkal;
kelenjar air liur;
kemaluan luar;
otot rangka;
anggota badan.

Oleh itu, semasa merakam semasa pemeriksaan luaran mayat, suatu gambaran tentang tanda-tanda kognitif perubahan cadaveri pada seseorang yang meninggal dunia atau meninggal dunia semulajadi diterangkan. Pemeriksaan umum badan melibatkan menjalankan dan menetapkan prosedur berikut dalam dokumen:

Kajian kedudukan badan, keadaannya secara menyeluruh.
Perubahan selepas bedah diperhatikan.
Penyejukan yang dinilai - lengkap, seragam, tidak sekata, tidak lengkap.
Rigor mortis diperiksa - ditakrifkan dengan jelas, lemah dinyatakan atau tidak dinyatakan.
Titik mayat dikenal pasti, lokasi, bentuk, saiz, warna mereka.
Pembekuan darah selepas kematian dikaji - tahap, konsistensi, warna berkas, pemisahan mereka dari dinding pembuluh darah, keadaan permukaan berkas.
Tahap penguraian perut dianggap - autolysis (pereputan) telah tiba atau tidak, tahap keparahan yang setempat.
Tubuh diperiksa untuk gas, perubahan warna, dan bau.
Kami mengkaji pola tisu di tapak kecederaan (sekiranya kematian ganas).

Pemeriksaan dalaman

Pemeriksaan dalaman (bahagian B) menyediakan dua skim dokumentasi dalam protokol naratif itu:

pada sistem dan fisiologi anatomi;
pada rongga anatomi badan.

Pemeriksaan sedemikian disifatkan sebagai lebih mendalam, lebih terperinci, berskala besar. Dia sangat teliti dan secara terperinci menganggap dalam kehalusan terkecil semua nuansa dengan semua perubahan yang tidak normal di dalam tubuh si mati dan termasuk:

analisis organ-organ kepala dan leher;
pemeriksaan dada, perut dan rongga pelvis;
pemeriksaan tengkorak, rabung dan anggota badan.

Bahagian akhir: diagnosis

Peringkat terakhir dalam merekodkan autopsi postmortem dianggap sebagai penulisan bahagian akhir. Diagnosis patologi, keputusan ujian makmal, serta kesimpulan tentang punca kematian (kematian semula jadi) seseorang dimasukkan ke sini.

Diagnosis dibuat dalam senarai pesanan tertentu yang diperiksa dan ditemui semasa istilah patologi autopsi. Khususnya dan intipati alasan kematian yang telah berlaku adalah penting di sini. Diagnosis dibuat atas dasar perubahan yang dijelaskan yang ditemui semasa autopsi, jadi setiap item harus sesuai dengan dan meneruskan dari bahagian deskriptif protokol. Perubahan bedah bedah dalam diagnosis patologi tidak diterangkan kerana semuanya dicerminkan dalam bahagian sebelumnya dalam dokumen ini. Ini bukan sekadar senarai perubahan, gejala, sindrom yang dikesan semasa autopsi. Semua elemen diagnosis perlu dibentangkan dalam urutan logik, dengan mengambil kira prinsip patogenetik. Ia harus ringkas, khusus, tidak membenarkan peninggalan pelbagai manifestasi proses patologis.

Bahagian akhir: kesimpulan

Untuk menubuhkan penyakit asas, adalah perlu untuk menganalisis penyakit dan proses yang disertakan, yang merupakan asas kesimpulan perubatan. Berbeza dengan naratif, organ-organ tidak boleh dijelaskan di sini: istilah-istilah yang mempunyai kepentingan saintifik dan perubatan secara langsung dan mendedahkan ciri-ciri klinikal penyakit (kematian ganas) si mati secara khusus dicerminkan di sini. Contohnya, terdapat definisi dari terminologi seperti "nekrosis hati", "neurosis protein", "enteritis catarrhal" dan patologi lain yang dikenal pasti dalam organ.

Kesimpulan protokol (epikrisis klinikal dan patologi) adalah bahagian paling penting, yang meringkaskan hasil kajian. Ini adalah perenggan seksyen akhir protokol autopsi, yang mencerminkan hasil peperiksaan untuk penyebab kematian, sejarah etiologi dan patogenetik disebabkan oleh penyakit yang ditubuhkan dan perubahan patologi yang berlaku pada masa pemeriksaan makmal. Kesimpulan dibuat atas dasar diagnosis, indikator anamnestic dan genetik.

Penyelidikan tambahan

Dalam kes di mana, berdasarkan tanda-tanda klinikal dan keputusan autopsi postmortem, adalah mustahil untuk menyimpulkan sebab kematian seseorang, iaitu, tidak mungkin untuk membuat diagnosis yang tepat, kajian tambahan dijalankan. Untuk melakukan ini, bahan tambahan diambil untuk penyelidikan dan, mengikut peraturan dokumentasi, dokumen sokongan diisi, bentuk yang menentukan keputusan kajian biosti histologi, kimia, bakteriologi. Mereka direkodkan dalam protokol tanpa ketiadaan keputusan yang hilang dan menentukan spesifik kajian yang perlu dilakukan untuk menjelaskan atau mengesahkan diagnosis patologi.